基于色素染色和窄帶成像技術的放大內鏡對早期結直腸癌的診斷價值

李志堅，黃妙興，劉宇虎，陳榮國，陳桂權，李嘉寶，李煥袢

(東莞市人民醫院萬江院區消化內科，廣東東莞523059)

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)是消化內科較為常見的惡性腫瘤之一。在我國，隨著人們生活水平的不斷提高和膳食結構的改變，結直腸癌的發病率有逐年增加的趨勢，目前居惡性腫瘤的第3～5位，且越來越傾向于年輕化[1]。結直腸癌是國際上公認的可以通過人群篩查實現早期發現、早期診斷和早期治療，從而降低死亡率的惡性腫瘤之一。通過早期發現并治療其5年生存率高達90%以上，晚期生存率則不足10%[2]。由于結腸鏡成像的局限性，使得早期癌變和腺瘤樣癌變的漏診率高達15%～20%[3]。早期的結腸癌臨床表現不典型常被患者忽視，傳統的診斷方法如普通光鏡內鏡和鋇灌腸檢查對于早期的腫瘤病變難以發現和區分。大量研究表明，基于色素染色放大內鏡(chromoendoscopy with magnifying endoscopy，ME-CE)和基于窄帶成像技術的放大內鏡(magnifying endoscopy with narrow-band imaging，ME-NBI)能夠更清晰地顯示消化道黏膜表面的細微形態結構和黏膜的血管網[4]，顯示普通內鏡無法顯示的腸道平坦型和微小型病變，指導內鏡下進行靶向活檢，提高了早期結直腸腫瘤病變的檢出率。同時，NBI與放大內鏡結合可以觀察結直腸黏膜的腺管開口分型和血管分型，從而預測腫瘤的病例組織學類型和早期癌的浸潤深度，為下一步的治療提供依據[5]。本研究旨在探討基于色素染色和窄帶成像技術的放大內鏡對早期結直腸癌的診斷價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2017年1月期間在東莞市人民醫院胃鏡室行結腸鏡檢查的患者。納入標準：檢查中發現有結直腸新生物或息肉樣且自愿接受ME-CE、ME-NBI及病理學檢查的患者。排除標準：炎性腸病如潰瘍性結腸炎、克羅恩病等，有家族史的結直腸腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征(P-J綜合征)，腸道準備欠佳者，內鏡檢查依從性差的患者，對染色劑過敏的患者。所有入選患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 所用器材及設備普通內鏡：Olympus-CF-2401，NBI主機：OlympusCV-260SL放大內鏡：OlympusCF-H260AZI，染色劑采用0.4%的靛胭脂、醋酸液(1.5%～3%，20 mL/次)、剛果紅、亞甲藍等。

1.2.2 檢查前準備檢查前囑患者或其家屬代為簽署知情同意書，檢查前4 h口服復方聚乙二醇電解質散兩包做腸道清潔，所有患者進鏡前給予肌肉注射屈他維林40 mg。

1.2.3 操作方法所有患者的內鏡檢查均由同一經驗豐富的內鏡醫師完成。采用Olympus-CF-H260AZI腸鏡常規進鏡并通過辨認闌尾開口及回盲瓣判斷進鏡至回盲部，對全結腸進行普通光鏡、NBI檢查。①發現可疑性病變或隆起性病變時，先用常規內鏡觀察病變或瘤體大小、形態，將觀察倍數放大再觀察一次，并作出診斷。②切換至NBI模式觀察病變大小、形態和顏色，將觀察倍數放大至40～100倍，按照Sano CP分型仔細觀察病灶處微血管形態并分析，做出診斷，并記錄檢查所用時間。③應用染色放大內鏡觀察病變表面腺管開口形態，根據工藤進英Pit pattern分型標準進行分型，做出診斷，并記錄檢查所用時間。④所有活檢標本均送病理科進行組織病理學診斷。

1.3 分型標準

1.3.1 Sano CP分型標準[6]Ⅰ型為正常黏膜或增生性息肉樣變，內鏡下未見網狀毛細血管。Ⅱ型為腺瘤性息肉或增生性息肉，鏡下示黏膜腺體開口周圍均勻包繞者網狀毛細血管。Ⅲ型鏡下顯示網狀毛細血管可見分支，并有盲端出現，常見于黏膜內癌或黏膜浸潤癌。

1.3.2 工藤進英Pit pattern分型[7]Ⅰ型：正常腺管或炎性增生性病變腺管開口，呈類圓形；Ⅱ型：增生性病變腺管開口，呈星芒狀；ⅢL型：管狀腺瘤的腺管開口，呈管狀；ⅢS型：凹陷性腫瘤的腺管開口，呈小管狀或類圓形；Ⅳ型：隆起型病變的腺管開口，呈溝紋型、腦回狀或樹枝狀；ⅤI型：早期癌腺管開口，開口大小不均、排列雜亂；ⅤN型為浸潤癌腺管開口，開口消失或無結構。本研究中Ⅰ、Ⅱ型為正常、炎性或增生性病變，ⅢL、Ⅳ型為腺瘤，ⅢS、Ⅴ型為癌。

1.4 病理學診斷所有活檢標本12 h內送病理科處理，病理切片均由兩名資深病理科醫師進行診斷。

1.5 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本檢出情況2014年1月至2017年1月間共有7 864例接受結腸鏡檢查，648例發現大腸新生物或息肉樣病變，其中476例患者符合納入和排除標準，男性319例，女性157例，年齡22～76歲，平均(55.37±11.26)歲。納入患者中有93例經活檢或術后病理確診為早期結直腸癌，通過觀察病灶顏色、表面微血管形態和腺管開口形態，常規內鏡診斷早期結直腸癌132例，病理確診60例；ME-CE診斷早期結直腸癌102例，病理確診83例；ME-NBI診斷早期結直腸癌104例，病理確診85例，見表1。

2.2 ME-CE和ME-NBI診斷結果與病理診斷結果比較ME-CE模式下對早期結直腸癌診斷的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率分別為89.25%、95.04%、4.96%和10.75%；ME-NBI模式下對早期結直腸癌診斷的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率分別為91.40%、95.04%、4.96%和8.60%。常規內鏡診斷早期結直腸癌的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率分別為64.52%、81.20%、18.79%和35.48%。ME-CE和ME-NBI診斷早期結直腸癌的檢出正確率分別為17.44%(83/476)和17.86%(85/476)，兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但均顯著高于常規內鏡的12.61%(60/476)，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 常規內鏡、ME-CE和ME-NBI與病理診斷早期結直腸癌情況(例)

表2 常規內鏡、ME-CE和ME-NBI診斷早期結直腸癌正確率比較(例)

2.3 ME-CE和ME-NBI操作時間比較ME-NBI操作時間平均為(65.78±11.43)s，ME-CE操作時間平均為(109.47±12.02)s，兩者比較差異有統計學意義(t=57.467 2，P＜0.01)。

3 討論

早期結直腸癌是指癌細胞浸潤深度僅局限于黏膜及黏膜下層的結直腸癌，忽略大小或有無淋巴結轉移。癌細胞局限于黏膜層為黏膜內癌，至黏膜下層但未侵及固有肌層為黏膜下癌，對于侵犯固有肌層而未穿透漿膜層且無遠處淋巴結轉移的結直腸癌也歸為早期結直腸癌[8]。結直腸癌可以通過篩查實現早發現、早診斷和早治療，達到降低死亡率的目的。早期發現結直腸癌和癌前病變，通過內鏡下微創切除術是治愈結直腸癌的最有效方法。結腸鏡檢查是早期發現結直腸癌最為可靠的檢查手段，據統計，通過內鏡篩查日本可以檢出60%以上的早期結直腸癌，韓國可檢出40%的早期結直腸癌，而我國早期結直腸癌的檢出率不足10%[9]。放大內鏡可以清晰地觀察到1 μm左右的病灶，結合染色內鏡大大提高了大腸平坦型和凹陷型病灶的檢出率。窄帶成像內鏡能夠清楚地顯示病灶黏膜表層毛細血管和腺管開口的形態，進而判斷病變的性質[10]。

通過色素染色和窄帶成像技術放大內鏡觀察Pit pattern分型和Sano CP分型，不僅可以鑒別腫瘤與非腫瘤性病變，還可以判斷腫瘤的浸潤深度。工藤進英的病例分析顯示，染色放大內鏡的Pit pattern分型診斷與組織病理學診斷一致性良好[7]，通過鑒別Ⅴ型Pit pattern分型，可以判斷早期結直腸癌的浸潤深度，從而進一步制定治療方案。本次研究結果顯示，ME-CE和ME-NBI診斷早期結直腸癌的敏感性、特異性、假陽性率和假陰性率與病理診斷結果一致性較好，明顯優于常規內鏡檢查。ME-NBI檢查操作所用時間明顯短于ME-CE檢查。ME-NBI的優勢在于[11-12]：①檢查時無需染色劑，只需熟悉操作按鈕完成一鍵切換，簡便快捷，也避免了染色劑對組織的影響；②避免因染色劑分布不均而誤診；③常規內鏡發現病灶后使用放大內鏡觀察病變的范圍，有利于提高靶向取檢的準確率；④ME-NBI不僅可以觀察病灶外觀形態，還可以清晰地顯示黏膜微血管形態，確保診斷正確。

綜上所述，ME-CE和ME-NBI能夠清晰地顯示早期結直腸癌的腺管開口和微血管形態結構，明顯優于常規內鏡檢查，對大腸腫瘤學病變和非腫瘤性病變的診斷與病理診斷具有較好的一致性。

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