盧躍卿教授辨治血液透析低血壓經驗

扈曉靖，劉玉楠

(河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

盧躍卿教授是河南中醫藥大學第一附屬醫院血液凈化科主任，教授，碩士研究生導師，從事中西醫腎病臨床、科研、教學工作30余年，臨床經驗豐富，特別在維持血液凈化治療方面造詣頗深。血液透析低血壓是指血液透析過程中出現的血壓突然下降，收縮壓<90 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或降幅>20 mmHg，并伴有肌肉痙攣、惡心嘔吐、暈厥等癥狀，甚至出現心絞痛、休克、心肌梗死等[1]，是維持性血液透析患者最常見的急性并發癥之一，發病率高達20%～30%[2]，直接影響患者透析充分性和長期生存質量，是血液透析患者死亡率增加的獨立危險因素[3]。中醫學古籍中并沒有“透析低血壓”的病名記載，根據其臨床主要癥狀歸于“厥證”“眩暈”“虛勞”等范疇。筆者讀研從師學習期間，對導師治療血液透析低血壓臨床經驗感觸良多，現將其獨特的診治思路、辨證用藥特色闡述如下。

1 病因病機

血液透析低血壓的病因較為復雜。西醫學認為：該病與血液透析對血流動力學的影響、患者自主神經功能異常、透析相關因素(如超濾率、透析液的成分、溫度、透析膜的生物相容性)、藥物、患者自身因素(年齡、營養、進食、伴發疾病)等均有相關性[4]。中醫各家對本病的認識各有不同，總的以氣陰虧虛、清陽不升為主。盧教授根據多年臨床經驗，提出本病病機屬元氣虧虛，濕聚血瘀。氣是構成機體的基本物質之一；元氣是機體最根本、最重要的物質，是生命活動的原動力。《類經》云：“人之有生，全賴此氣。”血液透析過程中津血、濕瘀離體而行，血液在濾除水濕、瘀毒的同時不同程度的耗傷津血，津血載氣，津血養氣，津血的丟失，必定導致氣的損耗，氣隨津(血)脫，氣不生津(血)，津氣血俱虧，致使脈道虧虛，四末失養，出現脈象細弱、四肢不溫、汗出等癥狀；心失所養，故心悸、心慌、胸悶；元神失養，則頭暈、耳鳴，甚則暈厥。

2 辨證論治

2.1 急則治標，大補元氣

元氣發于命門，秉承于先天父母，賴后天水谷充養，元氣分陰陽，陰陽相輔相成，共同維持著生命的進程。血液透析時體外循環和超濾脫水，導致體內陰血短時大量虧虛，氣隨液脫、氣伴血脫，即可出現倦怠、乏力、頭暈、出汗、心悸、氣短、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等一系列氣陰兩虛癥狀；此時，陰陽二氣仍相伴而行，“有形之血不能速生，無形之氣速當急固”，當予大補元氣之獨參湯灌服，顧護命門真元，但因此時病情緊急，臨床多選用參麥注射液靜脈推注，益氣養陰，生津復脈。若病情進一步發展表現為陰陽離絕、陽氣欲脫，出現汗出如珠、面色蒼白、四肢厥冷、脈微欲絕，甚則神識不清時，急用參附注射液回陽逆，可同時針刺內關、合谷、人中等方法進行急救，使患者神清厥回。

2.2 緩則治本，扶正祛邪

血液透析低血壓患者存在著元氣虛損、濕聚血瘀的基本病機，急則速治其標，緩則圖治其本，血液透析間期患者不存在血液透析對血壓的影響，臨床應積極把握這一時期，糾正患者元氣虧虛，濕聚血瘀狀態。對于元氣虛損者盧師臨床多用腎氣丸，溫補命門，化生元氣；若患者元氣虧虛日久，陰血化生無源，導致心悸、頭暈、乏力、面色萎黃等氣血兩虛之癥，盧教授用八珍湯益氣生血，培元補虛；氣不化津，則津氣兩虛，氣不攝津，津自妄行，表現為自汗、盜汗、咽干、口渴等癥，盧教授以生脈散加減，養陰益氣，生津潤燥；針對于濕聚血瘀證候，臨床有頭重如裹，肢體困重，舌苔厚膩等濕濁內蘊者，盧教授用三仁湯，宣暢氣機，清利濕濁；濕聚脈中，血瘀脈外，臨床有面色黧黑、心胸刺痛、舌暗紅、脈澀者，盧教授用血府逐瘀湯，活血化瘀，行氣止痛。

2.3 中西并重，防治結合

現代醫學研究[5]表明：很多病理因素都可能引起血液透析低血壓的發生，其中主要原因是透析超濾率超過血漿再灌注率導致血容量的減少。盧教授在治療血液透析低血壓的過程中，中西并重，防治結合：①積極糾正血液透析低血壓發生的易感因素：首先鑒別診斷以排除由心肌梗死、心包填塞、消化道出血等嚴重的并發癥導致的低血壓；其次囑患者血液透析間期減少飲水攝入及體重增長，控制體重增加≤1 kg/d，以減少透析超濾量；同時囑患者在透析過程中禁食，因透析過程中進食可使胃腸道分泌大量消化液，血管擴張，血液于消化系統再分布,導致有效循環血量減少，誘發或加重低血壓；此外要合理調整或停服降壓藥物，糾正腎性貧血等。②在透析過程中，一旦發現患者有低血壓癥狀，應首先將患者置于頭低足高位，快速靜脈輸注生理鹽水或高滲糖溶液，同時停止超濾，以增加有效循環血量，必要時可給予患者吸氧，若血壓仍不能糾正者可使用多巴胺、阿拉明等升壓藥緊急處理。③合理調整血液透析處方，選擇生物相容性好的透析器，增加血液透析次數，選擇正常鈉線性透析模式，自動容量控制超濾模式，以及降低透析液溫度對減少透析低血壓發生。盧教授臨床倡導，通過綜合的評估以及多學科全面聯系的防治手段來預防及治療血液透析低血壓，臨床上取得良好的治療效果。

3 病案舉例

患者，女，72歲，2016年6月10日初診。主訴：慢性腎功能衰竭10年，規律血液凈化5年，血液透析低血壓2周。現癥見：乏力、自汗，五心煩熱，無尿，大便干,舌紅，苔少，脈細數。血液透析方法：采用費森尤斯4008S透析機及FX60、FX80透析器，行規律血液凈化，每周3次，HD、HDF交替，每次4 h，血流量250 mL/min,可調鈉138 mmol/L，體質量65 kg，體質量增長量<2.5 kg，超濾量<2500 mL。患者平素未服降壓藥，血壓控制可，血液透析時維持在120/80 mmHg左右，血液透析間期維持在130/85 mmHg左右；2周前每次血液透析開始20 min后即出現頭暈、心慌、乏力、出汗，測血壓均低于90/50 mmHg，血糖正常，經靜脈推注高滲糖、調整鈉濃度、血流量、超濾量等措施后，血壓雖可暫時回升，但仍反復出現，血液透析間期血壓110/75 mmHg。西醫診斷：血液透析低血壓。中醫診斷：虛勞病，證屬氣陰兩虛。治宜益氣養陰，培元補虛。給予生脈飲合六味地黃湯加減，處方：人參10 g，麥冬30 g，五味子10 g，生地黃10 g，山萸肉15 g，山藥30 g，澤瀉10 g，茯苓30 g， 牡丹皮10 g，桂枝6 g，白芍20 g，牡蠣30 g，知母10 g，肉蓯蓉10 g，青蒿10 g，地骨皮30 g，丹參30 g。7劑。每日1劑，濃煎服。2016年6月17日二診：諸癥明顯減輕，血液透析開始后血壓維持在105/70 mmHg左右，血液透析間期上升至120/80 mmHg，舌淡紅，苔薄，舌根稍膩，脈細。守上方，加薏苡仁30 g，口服7劑。2016年6月24日三診：血液透析中血壓維持在110/75 mmHg左右，血液透析間期125/80 mmHg，自汗、五心煩熱、大便干基本消失，仍有乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細。上方減桂枝、蓯蓉、牡蠣、青蒿、地骨皮，加黃芪30 g，再服7劑。隨訪3個月，患者血壓恢復正常，未再反復。

按 本例患者為老年女性，慢性腎功能衰竭病史10余年。現代醫家多認為：慢性腎功能衰竭與“虛”“瘀”“濁”“毒”有關，即元氣虧虛，運血無力，瘀血內停，阻礙氣化，濁毒不行。血液透析在濾過患者內在濁毒的過程中會不同程度的損傷到患者陰液，導致其陰血不足、化氣無力，加之其本身元氣虧虛，漸成氣陰兩虛之證，故有乏力、自汗、大便干、舌紅、苔少、脈細數之癥；陰虧日久，化燥化火，故見五心煩熱、舌紅。盧教授糾正血液透析低血壓，首先采用西醫對癥處理，及調整透析處方。然后采用中醫中藥辨證論治，擬生脈散合六味地黃湯，補氣養陰，化瘀去濁；同時加桂枝、白芍取桂枝湯，調和營衛；牡蠣收澀斂汗，收潛浮陽；肉蓯蓉潤腸通便溫補元陽，取陽中求陰之意；知母、青蒿、地骨皮養陰清熱，祛其標；丹參活血養血，化瘀濁。全方補瀉并用，寒熱平調，共收益氣養陰之效。

[1]蔡礪，左力.血液透析中的低血壓及其防治[J].中國血液凈化，2008，7(1)：3-5.

[2]DAUGIRDAS JT，BLAKE PG，TODD S.Handbook of dialysis [M].Hagerstown:Lippincott Williams & Wilkins，2001.

[3]ANDREW DAVENPORT.Intradialytic complications during he-modialysis[J].Hemodialysis Int,2006,10(2):162-167.

[4]蔡廣研，陳香美，廖洪軍，等.透析低血壓的相關因素[J].軍醫進修學院學報，1999，20(3)：201-203.

[5]陳丁，孫巖，孫波，等.血液透析低血壓發生的易感因素及防治措施[J].中國血液凈化，2012，11(6)：336-339.