高體三教授辨治胸痹之闡微*

張積思，高 達，孟亞斌，雷團結，高天旭

(1.河南中醫藥大學2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

高體三教授為第二批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，是河南中醫藥大學方劑學科奠基人，出身于中醫世家，熟讀《黃帝內經》《神農本草經》《傷寒雜病論》等經典著作，從醫60余載，業精于勤，博覽眾方，創立了“水暖土和木達”學術思想，在臨床、科研、教學等方面成效斐然。高老臨證辨治思路獨特，擅用經方和溫熱類藥物治療疑難雜病，收效頗佳。現將高老治療胸痹經驗介紹如下。

1 病因病機

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒、呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背、背痛徹胸。對胸痹臨床表現的描述最早見于《黃帝內經》,其中《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛。”[1]漢代張仲景在《金匱要略》中正式提出“胸痹”之病名，言：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。”[2]并將胸痹的病因病機總結為“陽微陰弦”，即機體上焦陽氣虛微，下焦陰寒氣盛，寒邪、痰飲等邪氣上犯，導致胸陽不展，不通則痛，成為本虛標實之證。《諸病源候論》曰:“寒氣客于五臟六腑，因虛而發，上沖胸間，則胸痹。”[3]認為素體陽衰，陰寒之邪乘虛入侵，凝于脈中，痹阻胸陽，導致致胸痹。《太平圣惠方》首次將心痛、胸痹并列，曰：“夫思慮煩多則損心，心虛故邪乘之。”指出七情內傷導致心虛是胸痹的主要病因。清代醫家王清任提出了“氣虛血瘀”的理論，在治療上重視化瘀與益氣相結合，認為氣不行血、瘀血阻滯導致胸痹心痛。綜上而知：胸痹主要病機為心脈痹阻，與寒邪、痰濕、血瘀、情志、氣虛、血虛等因素有關。

高老認為：胸痹有寒邪內侵、飲食失調、情志失節、勞倦內傷、年邁體虛等多種病因；該病雖病位在心胸，但實則為肝、脾、腎3臟功能失調，導致陽氣不足，陰寒內盛，氣血虧虛，痰濕瘀血阻滯，發為胸痹。

肝在五行屬木，體陰而用陽，主升主動，喜條達而惡抑郁，主要生理功能為主疏泄和主藏血。若肝失條達，一方面疏泄失常，氣機運行不暢，郁滯于心脈，發為胸痹；另一方面肝藏血功能失常，不能調攝全身血液，血虛則不能滋養心脈，母病及子，心脈失養，血瘀則停滯于心脈，瘀血阻滯，不通則痛，皆可發為胸痹。

脾在五行屬土，為后天之本，乃氣血化生之源，主運化水濕。若脾失健運，一方面不能正常運化水谷精微，后天失養則氣血化生乏源，心胸得不到氣血滋養，發為胸痹；另一方面脾之運化水濕功能失常，水液停滯，聚而為痰，痰濕郁阻心胸，發為胸痹。

腎在五行屬水，主司和調節全身水液代謝，腎陽又稱為“元陽”或“真陽”，是機體一身陽氣之根本[4]。若腎水病，一方面不能調節全身水液，水濕泛濫，停于心脈，發為胸痹；另一方面腎陽不足，不能蒸騰，導致全身臟器陽氣不足，陰寒內盛，邪氣停于心脈，發為胸痹。

臨床上，肝、脾、腎3臟關系密切，常相互影響。腎為一身陽氣之根本，溫煦脾土，促進脾土升清降濁，運化水濕；肝木生于腎水，有賴于脾土的滋養才能疏暢條達，使氣行血運。在發病過程中，若肝木郁滯，乘克脾土，脾失健運，土壅木郁，則土不制水，腎水不暖，不能涵養肝木，導致肝、脾、腎3臟同病，氣血運行不暢，寒、痰、濕、瘀血等邪氣阻滯心胸，發為胸痹。由此可見：胸痹實為肝、脾、腎3臟功能失調所致的綜合性疾病。

2 辨治思路

高老認為：胸痹雖然病機復雜，但臨床上只要在顧護心臟氣陰的同時著重調理肝、脾、腎3臟，以“水暖土和木達”學術思想為指導，以疏肝、健脾、溫腎為主線，以恢復臟腑正常生理功能為目標，通過調理臟腑以達到治療胸痹的目的，則可獲得滿意療效。

高老在選藥配方時常以生脈散顧護心肺，配合溫陽健脾之理中丸、小建中湯，補肝疏肝之桂枝湯，溫腎散寒之四逆湯。基本方藥物組成：黨參10～20 g，麥冬6～10 g，五味子15～20 g，柴胡9～15 g，黃芩9～15 g，桂枝10～30 g，白芍15～30 g，炙甘草10～15 g，白術15～20 g，干姜15～60 g，制附子6～15 g，生姜6片，大棗6枚。方中黨參、麥冬、五味子合而為生脈散，益氣養陰，調補心肺。在此基礎上配伍補肝疏肝達郁之桂枝湯，其中桂枝為仲景疏肝達郁之要藥，清代醫家黃元御在《長沙藥解·卷二·桂枝》中謂其“入肝家而行血分，走經絡而達營郁，善解風邪，最調木氣”[5]；芍藥滋補肝血，補肝之體以助肝用；生姜之辛，佐桂枝以解肌表；大棗之甘，佐芍藥以和營里；甘草甘平，有安內攘外之能，用以調和中氣。加入柴胡、黃芩寓有小柴胡湯之意，取其清疏肝木，以助桂枝湯疏達肝木、調暢氣血之效。又配溫中祛寒之理中丸，一則燥濕健脾，以杜生痰之源；二則補中培土，以促氣血生化之源。再伍溫腎散寒之四逆湯，一方面溫腎壯陽，溫煦一身之陽氣；另一方面化氣行水，清痰化飲。諸方合用，共奏益氣養陰、疏達肝木、健運脾土、溫暖腎水之效，如此“水暖土和木達”，則陽氣復，痰濕除，氣血通，胸痹自除。高老強調：該方在臨床具體運用時，可隨癥加減。悶氣者，合橘枳姜湯、茯苓杏仁甘草湯；胸痛者，合丹參飲；胸悶閉塞者，合栝蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯；咳痰清稀者，合苓甘五味姜辛湯；痰喘者，合桂枝加厚樸杏子湯、三子養親湯；大便干結者，合大柴胡湯；瘀血明顯者，合血府逐瘀湯；下肢浮腫者，合真武湯；心悸、失眠者，合桂枝加龍骨牡蠣湯、酸棗仁湯。

3 病案舉例

患者，男，49歲，2013年4月23日初診。主訴：胸悶、疼痛10年，加重1年。患者素有高血壓、冠心病、糖尿病病史，10年前無明顯誘因出現胸悶，因工作繁忙未引起充分重視；1年前胸悶加重，伴胸背部憋悶疼痛、氣短、乏力，于當地某醫院就診，行心臟造影檢查提示冠狀動脈狹窄，手術安裝心臟支架2個，術后諸癥雖稍有緩解，但近來癥狀反復發作，并有加重趨勢。現癥：胸悶、疼痛，氣短乏力，精神欠佳，睡眠不安，多夢，大便干，小便黃，時發咳嗽，清稀白痰，四肢不溫，舌質紅，苔白膩、滑，脈弦細。西醫診斷：冠心病。中醫診斷：胸痹，辨證為氣陰兩虛證。治宜益氣養陰，疏肝健脾，溫腎散寒。處方：黨參20 g，麥冬10 g，五味子10 g，柴胡15 g，黃芩15 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，陳皮15 g，杏仁10 g，茯苓30 g，枳實20 g，制附子6 g，干姜15 g，白術10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，生地黃30 g，細辛3 g，生姜30 g(為引)。15劑。每日1劑，水煎，早、晚餐后半小時溫服。5月9日二診：胸悶、疼痛明顯減輕，乏力、咳嗽癥狀消失，睡眠改善，大便通暢，仍有輕微胸悶氣短，多夢，小便黃，舌質紅，苔白膩滑，脈弦細。上方加制附子至9 g、干姜至20 g、細辛至5 g，加澤瀉30 g、丹參20 g、檀香6 g(后下)、砂仁6 g(后下)，繼服15劑。5月25日三診：胸悶、氣短進一步改善，血糖有所下降，胸部偶有隱痛，后背時發憋脹，舌質紅，苔白滑，脈弦細。上方增檀香至10 g、砂仁至10 g，再服15劑。6月10日四診：胸悶氣短、隱痛癥狀完全消失，偶因情志因素而發胸悶不舒，二便正常，精神可，舌淡紅，苔白，脈弦。效不更方，繼服30劑，以鞏固療效。2個月后電話隨訪，患者諸癥消失，未復發。

按 本例患者心、肝、脾、肺、腎五臟俱病，其發病關鍵在于肝、脾、腎3臟功能失調。患者病久體弱，脾腎陽虛，肝血虛滯，導致陰寒內盛，氣血虧虛，心脈失養，發為胸痹。脾土失和，氣血化生乏源，痰濕壅于中焦，故氣短乏力、精神欠佳；土不制水，腎水寒冷，則四肢不溫；土不培木，水不涵木，導致木郁不達，郁而化火，則大便干、小便黃；木火刑金，土不生金，肺失宣降，故咳嗽、有清稀白痰；肝火擾心，心脈失養，故睡眠不安、多夢；肝、脾、腎3臟功能失調，水寒土濕木郁，陰陽失調，氣血失和，故胸陽不振、胸悶疼痛反復發作。治宜益氣養陰，疏肝健脾，溫腎散寒。方選生脈散顧護心肺氣陰；附子理中丸溫中健脾，溫腎散寒；桂枝湯疏肝養血，條達木郁；茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯宣肺理氣，和中降逆；桂枝茯苓丸溫通經脈，活血化瘀；生地黃既助生脈散以養陰清熱，又助桂枝湯養血疏肝；細辛入于肺、心、腎經，散寒通竅化飲，交通心腎。二診時，患者癥狀明顯減輕，說明其心、肺氣陰漸復，肝、脾、腎功能趨于協調。故在原方基礎上加丹參、檀香、砂仁，以丹參飲增強活瘀行氣止痛之效；因其舌苔較前膩滑，故加入澤瀉以增強滲利水濕之力。四診時，患者情況已基本穩定，守方繼服，鞏固療效，以期達到“水暖土和木達”之正常生理狀態，使諸癥得愈。

4 小 結

胸痹為臨床常見疾病，與生活環境及社會、心理等多種因素相關。歷代醫家認為：胸痹乃心脈痹阻，與寒邪、痰濕、血瘀、情志、氣虛、血虛等因素有關。高老認為：本病病位在心胸，但實為肝、脾、腎3臟功能失調；在發病過程中，肝木郁滯，脾虛失運，腎水虛寒，造成水寒、土濕、木郁的病理狀態，終致肝、脾、腎3臟同病，氣血虧虛，陰寒內盛，痰濕瘀血阻滯，發為胸痹；在治療方面，應以疏肝、健脾、溫腎為主線，在維護心、肺氣陰的同時重點調理肝、脾、腎，使之達到“水暖土和木達”的正常生理狀態，則氣血調暢，胸痹自除。

[1]周仲瑛，金實，李明富，等.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007:135.

[2]張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛生出版社，2005:31.

[3]丁光迪.諸病源候論校注[M].北京:人民衛生出版社,2013:564.

[4]高達,高天旭.高體三“三陰理論”學術思想探析[J].中華中醫藥雜志,2017,32(4):1590-1592.

[5]黃元御.長沙藥解[M].北京：學苑出版社，2011:107.