四逆散加味治療小兒白天尿頻綜合征體會*

葉 劍 余曉曉

溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 浙江 瑞安 325200

小兒白天尿頻綜合征是指患兒在白晝出現(xiàn)尿頻、尿急、尿量少而不痛，入睡后尿頻消失，又無尿床現(xiàn)象，屬中醫(yī)學“淋證”范疇，且更接近于“小便數(shù)”[1]。本病的病位在膀胱，病機則多為膀胱氣化不利。當然膀胱的氣化有賴于腎的氣化，與肺的通調(diào)水道，脾的運化功能密切相關(guān)，也有賴于三焦氣化的協(xié)調(diào)。四逆散出自張仲景《傷寒論》，王泰林謂：“四逆散，少陰樞機之劑也……而樞機為病，必以和解?！鼻夭锤赋觯骸安窈c枳實同用，能升清降濁；白芍與枳實同用，能流暢氣滯；白芍與甘草同用，又能緩急止痛。”可見四逆散非專為“四逆”而設，實為宣暢氣機、和解樞機之劑。基予以上認識，筆者經(jīng)反復臨床實踐，以四逆散為基本方，分階段、審證候，伍用相應的藥物來治療小兒白天尿頻綜合征，均取得較好療效，現(xiàn)結(jié)合典型醫(yī)案闡述如下。

1 疏利兼施，為初治之常

現(xiàn)代醫(yī)學認為小兒尿意頻繁可能與大腦皮層發(fā)育不完善，對排尿中樞抑制能力較弱，膀胱神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。也有人認為本病初起與輕微的感染，尿道異物刺激，尿液偏酸有關(guān)[2]。結(jié)合中醫(yī)辨證分析，本病初期階段小兒有下焦?jié)駸岬陌Y狀，故在四逆散的基礎上輔以清利小便之品。

如治何某某，男，3歲。2017年3月7日初診。患兒白天尿頻1周。因剛?cè)胱x幼兒園，情緒抵觸，加之老師在午睡前常反復督促小朋友先小便再上床就寢，未及半月遂出現(xiàn)白天小便頻數(shù)，5～10分鐘小便1次，每次量少或只有數(shù)滴，內(nèi)褲常見黃色尿漬，癥狀于睡前尤甚，入睡后消失?？滔拢夯純壕袢绯?，脾氣急躁，納谷欠香，大便偏干，尿道口稍紅，舌尖紅，苔薄根稍黃膩。實驗室檢查及B超檢查無殊。中醫(yī)辨證屬氣機不暢，濕熱蘊于下焦，治擬疏理兼施。處方：柴胡、白芍、枳殼、茯苓、萆薢、車前子、丹參各6g，黃柏、石菖蒲、遠志肉、通草各4g，甘草2g。5劑。囑家長設法分散、轉(zhuǎn)移其注意力?；颊呒覍偈鏊幒竽蝾l即愈，未復發(fā)。

本案患兒因在幼兒園精神緊張、焦慮而誘發(fā)尿頻，起病急、病程短，一般情況良好，屬實證。處方以四逆散疏暢膀胱氣機；加黃柏、萆薢、車前子、通草清利小便；茯苓健脾利濕，伍石菖蒲，遠志肉安神定志，配丹參清心除煩。諸藥合用則氣機暢、小便利、心神寧，故效捷。

2 利之不應，宜疏澀相濟

筆者臨證觀察發(fā)現(xiàn)，患兒由于疲勞時感受外邪，導致尿頻癥狀易反復發(fā)作。由于過勞耗氣，易出現(xiàn)虛實夾雜之證，此時非單用疏、利而能見效，宜疏澀并施。

如治張某某，女，12歲。2014年9月18日就診?；純耗蝾l月余。起因為假期外出旅游，途中憋尿而出現(xiàn)尿頻，小腹拘急，尿后不盡。經(jīng)阿莫西林膠囊、尿感寧顆粒等治療后癥狀稍有緩解，開學后學業(yè)緊張，睡眠不足，尿頻癥狀反復。刻下：患兒白天小便頻數(shù)，量少，色不黃，尿后小腹仍有墜脹而感尿意不盡，內(nèi)褲時見粘凍樣分泌物，無發(fā)熱、尿痛。面色欠華，精神稍倦，舌嫩苔薄膩，脈細弦稍滑。尿常規(guī)：粘液絲+，余正常；B超檢查未見異常。辨證屬氣虛濕阻，治宜疏澀兼施。處方：柴胡、白芍、枳殼、車前子、太子參、山藥、芡實各10g，白芷、遠志、通草各6g，黃柏、甘草各3g。5劑。藥后小腹不適感消失，尿頻亦有好轉(zhuǎn)。依前方法再進5劑。后訴藥畢尿頻未再反復。

該案患兒由于憋尿?qū)е掳螂讱馐麜常瑵駶嵯伦⒍l(fā)病，故用四逆散疏暢膀胱氣機；又因旅途勞頓耗氣時發(fā)病，有耗氣之虞，故精神倦怠、睡眠欠佳癥狀一直存在，故筆者加用太子參、山藥、芡實等益氣固澀之品，與清熱祛濕同用，獲效良好。

3 虛者補之，亦不忘疏暢

臨床亦有部分白天尿頻綜合征患兒由于素體本虛，或羈病日久，或失治、誤治等，導致膀胱氣化不利，水道失司，兼有脾腎不足的本虛標實之證。治療上應溫補脾腎，固攝下元，疏暢膀胱氣機，標本兼顧，才能獲得滿意療效。

如治林某某，女，10歲。2016年8月10日就診。患兒反復白天尿頻半年。家長訴其自幼體弱、怕冷、膽小，半年來小便頻數(shù)，點滴而下，尿液清澈，癥狀于注意力高度集中時減輕，入睡后消失。刻下：患兒面色不華，精神倦怠，四肢不溫，舌淡嫩邊有齒痕，苔薄，脈細。實驗室檢查及B超檢查無殊。辨證屬脾腎兩虛，膀胱氣化不利。治宜溫固脾腎，兼以疏利。處方：柴胡、白芍、枳殼、炙甘草、炙遠志各6g，太子參、炙黃芪、菟絲子、覆盆子、烏藥、山藥、炒益智仁、炒桑螵蛸各10g。7劑。復診：藥后尿頻好轉(zhuǎn)，每次尿量增多，但有尿意時仍較難控制，原方加茱萸肉、杞子各10g。7劑。后依前方法調(diào)治2月，患兒面色紅潤，告愈。

本案患兒脾腎兩虛之證較為明顯，筆者用太子參、炙黃芪、山藥健脾益氣，菟絲子、益智仁、桑螵鞘、覆盆子溫腎固澀；四逆散宣暢氣機，寓補于疏，是治療的關(guān)鍵。患者病程較長，虛補緩圖，故調(diào)治2月，而獲全效。

4 參考文獻

[1]肖延齡，馬淑然.中醫(yī)名著名篇臨床導讀兒科病癥卷[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：264-265.

[2]汪受傳.中醫(yī)藥學高級叢書·中醫(yī)兒科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：996.