中醫分期序貫治療潰瘍性結腸炎44例遠期療效觀察*

任青偉 陳燕燕 陳軍賢

1 浙江省東陽市中醫院 浙江 東陽 322100 2 浙江省東陽市婦女兒童醫院 浙江 東陽 322100 3 浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

潰瘍性結腸炎（UC）是一種慢性非特異性炎癥性腸病，近年來呈現出增長之勢[1]。目前現代醫學還沒有治療UC的有效方法，多以氨基水楊酸類制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑和生物制劑等藥物控制癥狀為主。筆者采用前瞻性隨機對照研究方法，對UC緩解期進行為期半年的隨訪觀察，以評價“調天癸、清熱毒”法的中藥分期序貫方案治療潰瘍性結腸炎的遠期療效。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準：①參照中華醫學會消化病學分會所制定的《對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見（2007年）》中的UC診斷標準[2]。在排除細菌性痢疾、腸阿米巴病、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸克羅恩病、放射性結腸炎、缺血性結腸炎等疾病的基礎上，可按下列標準診斷：具有典型臨床表現者為臨床疑診，安排進一步檢查；同時具備臨床表現、結腸鏡檢查、鋇劑灌腸檢查項中之任何一項，可擬診為本??；如再加上黏膜病理學或手術切除標本病理檢查的特征性表現，則可確診。②臨床嚴重程度：輕度：患者每日腹瀉4

次以下，便血輕或無，無發熱、脈搏加快或貧血，紅細胞沉降率正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，伴明顯粘液血便，體溫＞37.5℃，脈搏＞90

次/min，血紅蛋白（Hb）＜100g/L，紅細胞沉降率＞30mm/h。③病情分期：活動期：有明顯癥狀和體征或伴中毒性結腸擴張脈搏加快或貧血等，結腸鏡觀察為炎癥活動期表現，病理組織學檢查示活動；緩解期：無明顯癥狀體征，結腸鏡觀察為炎癥緩解靜止期表現，病理組織學檢查示靜止期改變。

1.2 中醫辨證分型診斷標準：參考中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會所制定的《潰瘍性結腸炎中西醫結合診療指南（2010年）》[3]，結合文獻研究結果，擬定4個常見證型，確定主癥、次癥等辨證要素。①大腸濕熱毒內蘊脂膜受傷證：主癥：下痢膿血或泄瀉驟作，腹中疼痛，肛門灼熱，舌紅苔黃。次癥：兼有發熱口渴，甚則煩躁，脈象滑數。②天癸至液阻滯致脾胃濕阻證：主癥：泄瀉或便溏，有黏液或少量膿血，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，舌苔黃膩。次癥：腹脹腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，小便短黃，脈濡數或滑數。③天癸至神不和致肝脾失調證：主癥：下痢或泄瀉腹痛時緩時劇，隨情志變化而改變，舌淡紅。次癥：兼有胸脅脹悶，噯氣頻作，飲食少思，夜常少眠，脈弦。④天癸至氣虛弱致脾腎虧損證：主癥：下痢時溏時瀉，經久不愈，臍腹冷痛，腰膝酸軟。次癥：兼有畏寒肢冷，舌淡苔白，脈象沉細。凡符合主癥2項，次癥1項以上者即可診斷。

1.3 一般資料：105例患者均為2014年10月至2017年6月浙江省立同德醫院的門診及住院患者，按就診次序隨機分為治療組和對照組。其中治療組63例，男33例，女30例；平均年齡40.13±9.45歲；平均病程4.52±4.82年；臨床類型：初發型17例，慢性復發型46例；病變程度：輕度31例，中度32例。對照組42例，男23例，女19例；平均年齡39.67±10.21歲；平均病程4.60±4.32年；臨床類型：初發型例15例，慢性復發型27例；病變程度：輕度18例，中度24例。兩組資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 治療組：采用“調天癸、清熱毒”法進行治療?；顒悠诒鏋榇竽c濕熱毒內蘊脂膜受傷證，以“清熱毒”為法，口服藥以敗毒理腸湯[4]：地錦草、銀花炭、萹蓄、敗醬草各30g，白頭翁、制大黃、炒黃芩各10g，炒枳實15g，炒黃連6g，神曲20g。每日1劑，分2次服用。配合灌腸方：生黃連、生青黛各10g，生黃柏12g，錫類散2支。每晚睡前灌腸1次，每連續用藥12d后停用2d。誘導病情進入緩解期，維持治療1周后進入第2階段治療。緩解期以“調天癸”為法，針對天癸至液阻滯致脾胃濕阻證，以調至液、和至氣、化濕止瀉為治法，口服加味葛根芩連湯[5]：地錦草、馬齒莧、車前子各30g，煨葛根15g，炒黃芩、炒枳殼各10g，炒黃連6g，炒神曲20g，炙甘草5g；天癸至神不和致肝脾失調證，以和至神、調至氣、兼顧抑肝扶脾為治法，口服抑肝扶脾湯[4]：炒黃連、吳茱萸各6g，炒白術、炒白芍、合歡皮各20g，升麻炭10g；天癸至氣虛弱致脾腎虧損證，以益至氣、兼顧溫腎健脾、固腸止瀉為治法，口服理中丸合四神丸：炒黨參9g，干姜8g，肉豆蔻、炙甘草、五味子各5g，吳茱萸3g，炒白術、大棗各20g，補骨脂15g，生姜3片。每日1劑，分2次服用。療程均為24周。

2.2 對照組：予美沙拉嗪（0.5g/袋，法國愛的發制藥集團），吞服勿咀嚼，活動期每次1g，每日4次，評估病情緩解后，再維持治療1周后改為0.5g，每日3次。療程均為24周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標：對治療后緩解的UC患者6個月內的復發情況隨訪觀察，每月1次，并記錄相關癥狀體征情況。如患者復發，即回院就診并行相應檢查和治療，同時記錄復發日期。記錄治療及隨訪過程中出現的所有不良反應，記錄類型、發生時間、嚴重程度。

3.2 療效判定標準：顯效：臨床癥狀消失，結腸鏡檢查腸黏膜表現大致正常；有效：臨床癥狀基本消失，結腸鏡復查腸黏膜呈輕度炎癥或假息肉形成表現；無效：經治療后臨床癥狀、結腸鏡及結腸鏡病理檢查無改善。

緩解和復發標準：膿血便癥狀消失，每日便次≤3次，且大便隱血治療為陰性。治療結束時緩解標準：SutherlandDAI總分≤2分。復發標準(指具備下列1項者）：隨訪期間再次出現膿血便或大便隱血試驗為陽性；腸鏡復查診斷為活動期；SutherlandDAI總分＞2分。

3.3 兩組治療及復發情況比較：兩組共105例，治療后共緩解87例，治療后6個月內隨訪共完成75例，分別為治療組44例與對照組31例。其中治療組復發8例，復發率為18.18%；對照組復發11例，復發率為35.48%。兩組復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.4 兩組藥物不良反應比較：治療及隨訪期間治療組有1例出現谷丙轉氨酶（ACT）升高，1例出現血尿素氮（BUN）升高，不良反應發生率2.74%；對照組有1例出現ALT升高，1例出現藥物性皮疹，不良反應發生率6.25%。差異無統計學意義（P＞0.05）。

4 體會

本病病因病機尚未明確，因其高復發率、高癌變率、臨床治愈率低[6]等特點，導致本病治療較困難；其病情遷延難愈，導致總體醫療費用較高，造成醫療資源的浪費[7]。因此，減少UC患者復發是提高患者生活質量及降低治療費用的關鍵。陸拯老先生根據“天癸四至理論”和“毒證四層理論”，對本病的病因分析歸納后，認為本病以濕熱蘊腸、氣血不調為主。認為本病活動期大腸濕熱毒內蘊脂膜受傷。緩解期病情遷延，至液阻滯，而天癸至液阻滯致脾胃濕阻；至氣不暢，而天癸至神不和致肝脾失調；至氣虛弱，而天癸至氣虛弱致脾腎虧損。由此確立了治療UC臨床辨證方案。本研究采用中藥內服聯合中藥灌腸的分期序貫，并結合陸老的獨特理論，制定了“調天癸、清熱毒”法的中藥分期序貫方案。所謂“法隨證出，方隨證走”，根據UC的病機演變特點，遵循急則治其標、緩則治其本治其本的原則，采用分期序貫療法，同時注重辨明病情四層與四至的演變，注意清熱毒、調至液、和至神、益至氣等的應用權變，靈活聯合清熱與收斂等藥物[8]，充分體現中醫辨證論治法的機動性。臨床觀察結果表明，“調天癸、清熱毒”法的中藥分期序貫方案治療輕、中度UC患者在遠期療效上，顯著優于美沙拉嗪，是目前療效確切的中醫藥治療方案。

5 參考文獻

[1]Ouyang Q，Tandon R，Goh KL，etal.The emergence of inflammatory bowel disease in the Asian Pacificregion[J].Curr Opin Gastroenterol，2005，21(4)：408-413.

[2]中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病協作組．對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見[J].中華消化雜志，2007，7(8)：545-546．

[3]中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會．潰瘍性結腸炎中西醫結合診療共識[J].中國中西醫結合消化雜志，2010，18(6)：416-419.

[4]陸拯.天癸病論與臨床[M].北京：人民衛生出版社，2011：20-22.

[5]陸拯.毒證論[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：36-37.

[6]Gong W，Lv N，Wang B，et al.Risk of ulcerative colitis-associated colorectal cancer in China：a multicenterretrospectivestudy[J].DigDisSci，2012，57(2)：503-507.

[7]Nurmi E， Haapam?ki J， Paavilainen E， et al.The burden of inflammatory bowel disease on health care utilization and quality of life[J].Scand J Gastroenterol，2013，48(1)：51-57.

[8]包科穎，潘智敏.潘智敏調治潰瘍性結腸炎膏方案[J].浙江中醫雜志，2018，53(1)：72.