田理教授運用“肺心同治”法治療變應性鼻炎病案舉隅

易欣　李莉珠　田理

變應性鼻炎(allergicrhinitis,AR),類屬于祖國傳統醫學“鼻鼽”范疇。鼻鼽是以發作性鼻癢、噴嚏連作、清涕量多,鼻塞為主要特征的耳鼻喉科常見鼻病[1]。

近來AR所呈現的負性影響正日漸受到世界范圍的廣泛關注。變太反應性疾病如:變應性鼻炎、哮喘、濕疹等的發病率呈逐年上升態勢[2]。據世界變態反應組織公布,源自30個國家的流行病學調查顯示:變應性疾病患病率已高達21%。世界衛生組織據此估計全球約有6億人罹患AR[3]。當前AR呈現出多種變應原過敏、癥狀持續時間長和病情嚴重程度高等復雜性特點,與此同時AR也可進展為哮喘等其他變應性疾病[2]。 20%～50%的AR患者合并哮喘,大于80%的變應性哮喘患者亦患有AR[4]。AR通常亦伴發其他上呼吸道疾病如:上氣道咳嗽綜合征、分泌性中耳炎、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、慢性鼻-鼻竇炎等[5]。該病纏綿難愈,給患者生活及心理各方面造成不同程度的影響,增加個人和社會經濟負擔。

當代醫學對于AR的治療手段豐富多樣,其中以藥物治療和變應原特異性免疫治療為主。鼻用糖皮質激素和口服抗組胺藥物是《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》推薦的一線藥物。雖然部分患者能快速有效地控制癥狀,但仍有部分患者病情常反復發作,且糖皮質激素及抗組胺藥物的耐藥性及副作用也已屢見不鮮。

祖國醫學在該病治療上頗有心得且現已擁有大量的臨床研究證實中藥制劑對于變應性鼻炎治療療效確切,現舉一例介紹如下。

田理教授為成都中醫藥大學附屬醫院耳鼻喉科名中醫,田老總結從醫30余年臨床經驗,創新性的提出鼻鼽其基本病機為:“肺心同病,氣虛血瘀,竅絡瘀阻”,治法:“肺心同治,益氣活血”。異于從肺、脾、腎三臟入手論治主流。

鼻竅生理上與心肺二臟相關聯。《東垣十書》提出“鼻體屬肺,用屬心”;《證治準繩》云“鼻屬手太陰肺經,又屬手少陰心經”,可知鼻與肺心通過經絡相連。病理上心肺二臟不利可致鼻鼽。《內經·五臟》記:“五氣入鼻藏于心肺”,“心肺有病而鼻為不利也。”《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》曰:“鼻為肺竅,癢為火化,心火邪熱于陽明,發于鼻而癢則嚏也。”《靈樞·口問》載:“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑,皆播動搖,則宗脈感,宗脈感則液道開,液道開,則泣涕出焉。”同時心肺二臟生理上相互為用,病理上相互影響。《素問·六節藏象論》載:心者,生之本,其充在血脈,開竅于舌,為陽中之太陽;肺者,氣之本,開竅于鼻,為陽中之太陰。肺為華蓋,居高位,開竅于鼻,又心主血脈,肺主氣,氣為血帥,血為氣母。肺氣不足,則御外無力,外邪進犯,率先受邪,導致鼻竅不利,久則致壅塞不通。“心主身之血脈”[6]。鼻鼽皆因“肺心同病”而起。肺病,肺氣虛,水濕內停,發于鼻竅則為濁涕;肺氣虛,亦致運血無力而瘀,瘀亦致氣更虛。心病,心血虛心氣不足,因心主血脈,則無以濡養鼻竅,再增肺氣虛,御外不利,易感外邪,則鼽涕不止。故針對“肺心同病”這一病機,治療上采用“肺心同治,補肺益氣,活血通竅”治療本病。

近日研究證明肺參與生物造血環節。加州大學舊金山分校研究者發表于《自然》雜志網絡版,其撰文提到:研究者在小鼠身上發現,肺參與了造血過程。研究者在2PIVM(雙光子活體顯微成像技術,2-Photonintravital microscopy)下觀察熒光鼠肺里的巨核細胞和血小板,發現肺內巨核細胞生成大量血小板,數量可達全身血小板的50%,且血小板生成速度達到每小時1千萬。這一結果提示我們“肺擁有強大的造血功能”而這一新發現正同田理教授所提出的鼻鼽之:“肺心同病”、“肺心同治”不謀而合。

田理教授總結多年臨床經驗以“肺心同治,補肺益氣,活血通竅”為總綱,以玉屏風散合通竅湯加減治療過敏性鼻炎療效顯著。

病案舉例

患者,女,42歲。患者晨起打噴嚏,10～15個/次,遇冷空氣時前述癥狀加劇,偶伴眼癢。平素患者易感冒。專科檢查:雙側下鼻甲腫脹、色蒼白,雙側總鼻道見水樣分泌物潴留。舌質紅,苔黃,舌下脈絡瘀曲,脈細。田教授辨為“肺心同病”。治以“肺心同治,補肺益氣,活血通竅”為主。處方:半夏10g,陳皮10g,茯苓20g,生甘草6g,黃芪30g,黃芩10g,柴胡10g,白芷10g,川芎10g,防風10g,牡丹皮15g,茜草15g,白術15g,4 劑,一日半一劑,每日2次。7日后復診,患者訴打噴嚏伴清涕癥狀較前稍減輕,流涕質粘稠,眼癢癥狀較前緩解,舌質紅,苔黃,脈滑。睡眠欠佳。檢查:雙下甲不大,色仍稍淡,兩側總鼻道未見明顯異常分泌物。治宜益氣活血,兼清肺熱。上方減防風、白術,加荊芥15g、蒲公英15g、訶子10g、路路通15g、浙貝母15g,黃芪減為20g,4付。一周后復診,患者癥狀明顯減輕,睡眠質量明顯提高,余無特殊不適。前方去蒲公英,荊芥,繼3付。患者上述癥狀均消失。

按:該病屬中醫學之鼻鼽。臨床中心證候為鼻癢、陣發性噴嚏、大量水樣鼻溢及/或鼻塞。方玉屏風散合通竅湯構架。玉屏風散首見于《究原方》(錄自《醫方類聚》卷一五〇),具有補益脾肺之氣,扶正氣,固護衛表之功效,治療鼻鼽療效確切。“通竅湯”出自《古今醫鑒》第九卷,有通竅之功效。鼻鼽病機“肺心不足,竅絡瘀阻”。患者素日易感冒則探知其肺氣虛寒,衛外不固,腠理疏松,營衛失調,風寒異氣乘虛侵襲,致宣降失調,則每遇冷空氣時打噴嚏、流鼻涕癥狀加重。劉完素《素問玄機原病式·六氣為病·火類》中寫到:“鼻為肺竅,癢為火化。心火邪熱,干于陽明,發于鼻而癢,則嚏也。”心病克肺,則肺氣亦甚,氣虛致推動無力、竅絡瘀阻。表現于鼻竅則雙下甲腫脹,色粘膜蒼白;“心開竅于舌”,則舌下脈絡瘀曲,“在體合脈”則脈細。故治從肺心入手——“肺心同治,益氣活血”。

現代醫學研究指出,黃芪含黃芪黃酮類、黃芪多糖、黃芪甲苷等成分,可促進抗體形成及T細胞等免疫細胞的分化成熟,還可以糾正細胞因子免疫失衡狀態,從而發揮抗炎作用[7]。白術含白術內酯Ⅰ,可有效抑制炎性介質及炎性細胞因子的產生[8]。防風水煎劑對組胺所致及卵蛋白所致的過敏性疾病有保護作用[9]。牡丹皮味苦、辛,微寒,入心經,含牡丹酚、牡丹酚甙、牡丹酚原甙等化學成分,具有抗炎、抗過敏、增強免疫功能等作用[10]。

首診方用生黃芪、生白術、生甘草、茯苓、法半夏、陳皮、防風益氣利濕通竅;酒川芎、牡丹皮、白芷、生茜草活血,祛濕健脾補氣;

其中黃芪為君藥,可補三焦而實衛表,為玄府御風之關鍵,風邪御外,則無鼽涕之慮,臣以健脾溫分肉,培土即以寧風之白術,取其健脾益肺氣之功,再佐風藥中之潤劑--防風,上清頭面七竅,通竅止鼽,川芎、白芷既可活血以逐竅絡瘀阻,助心行血,又可活血通竅,以消鼻部癢痛不適,再配以牡丹皮,涼血活血,活血無過熱之憂。《景岳全書·卷二十七·鼻證》“火之微者,多近上焦,出自心肺,宜清化飲”,故添黃芩以清上焦心肺之熱;竹葉柴胡載藥上行,使效用直達鼻竅,共奏“肺心同治,益氣活血”之功。二診時,患者打噴嚏、氣虛等癥狀較前緩解,此時正氣已扶,所謂“正氣存內,邪不可干”,藩籬固則邪無可乘之機,疾病處于向愈階段,此時當以“通竅化濁”為主,故去防風、白術,減黃芪為20g,由于涕質稍稠加生荊芥、蒲公英、路路通、訶子、浙貝母以通竅潤燥,收斂肺氣。三診

時患者已基本告愈,則前方繼續鞏固治療,以固護正氣、預防復發。田教授遵循鼻鼽“肺心同病”特點,以“肺心同治,益氣活血”為治則,通過玉屏風散合通竅湯隨證加減療效確切。

結合臨床經驗田教授還常增配以下中藥協同治療。1.兼氣滯者,可增配竹葉柴胡、酒白芍等,竹葉柴胡疏肝解郁(以小劑量為宜,臨床常用10g),酒白芍柔肝緩急。2.兼熱擾者,可復配清涼藥味:魚腥草、淡竹葉等,魚腥草善除肺熱,化膿濁;淡竹葉擅清心火,“心經火熱移小腸”引心熱從小便而出,積滯熱邪有出處。3.兼濕蘊者,可增添酒藿香、薏苡仁等以湊除濕之功。

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