補中斂火法治療重病后頑固性呃逆臨證心得

潘 研，呂久省，胡 曉，燕樹勛

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫藥大學 2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

呃逆是指氣逆上沖咽喉，導致患者呃呃發聲、聲頻而短不能自止的一種疾病[1]。高頻率連連作呃持續2 d以上者稱之為頑固性呃逆，常給患者帶來心理壓力，影響生活質量。西醫學認為本病是中樞、膈及迷走神經或膈肌痙攣所引起，一般使用激素、中樞興奮藥等治療，效果欠佳，病情易反復，且副作用較大[2]。中醫藥對呃逆認識由來已久，早在《黃帝內經》就指出：“胃為氣逆，為噦。”提示呃逆病位為胃、病機乃胃氣上逆所致[3]。筆者臨床發現：因脾胃虛弱而引起頻發呃逆者十分常見，如中風后呃逆、路易體癡呆后呃逆等，經采用胃復安、氯丙嗪、華蟾素等，效果并不理想。小建中湯可溫中補虛，是仲景為治療中焦虛寒、肝脾不和證而設，由桂枝湯倍芍藥加飴糖組成。筆者臨床遵“異病同治”之旨，化裁此方，運用于因中氣虛弱、陰火上沖致頑固性呃逆的治療，屢獲良效，現總結如下。

1 中氣虛弱、陰火上沖是重要病機

呃逆病因病機中醫文獻自古便有記載，多從火從胃而論[4]。《黃帝內經》曰：“諸逆沖上，皆屬于火。”沈金鰲以此為基準，在論述呃逆時指出：“呃逆者，火病也。”《傷寒明理論》也提出因熱致呃的病機。陽熱致呃實不罕見，然陰火上沖致呃者，古今論述不多，李東垣云：“胃既受病不能滋養…陰火上行。”筆者認為：脾虛則樞機不利，升降失調，加之火性炎上，而陰火又系無根之虛火，更易繚繞上行，挾持胃氣上逆發為本證，正如葉天士所描述：“東垣嘗謂陰火上沖，而吸氣不得入，胃脈反逆。”從五行關系方面來看，胃屬戊土，肝屬乙木，生理情況下乙木制約戊土，若中土虛弱，一則母病傳子，金不制木，乙木妄而為害；二則亢旺之肝木乘戊土，致胃氣衰敗，土不伏火，相火浮而為害，氣隨火逆，發為呃逆。《丹溪心法》曰：“胃氣傷損，則木氣侮之，此土敗木賊也。相火自臍下直上沖胸，交于厥陰，水火搏而作聲也。”可見筆者與朱丹溪認識相近，一致認為中土衰敗致相火亢逆是呃逆的重要病機。

2 首選小建中湯加減治療

小建中湯為仲景之常用方，由桂枝湯倍芍藥加飴糖組成，具有溫中補虛的功效。筆者借此方溫補培補中焦、柔肝緩急的作用，便用于呃逆，以達到解痙之功。有臨床報道稱小建中湯甚至被認可為補土斂火的代表方[5]。所謂“土厚火自斂”，針對中氣虛弱并發陰火上沖的現象，筆者認為只能補土斂火，切不可行苦寒之法以奪生氣，而小建中湯最為合適，是治療陰火上沖大病后頑固性呃者最佳方藥。此外，關于本方類似觀點的解釋還見于《圓運動的古中醫學》[6]，書中言：“此方重用芍藥名建中者，中氣生于相火，相火降于甲木故也。相火降則中氣運，中氣運則相火降，交相為用，其機甚速。芍藥專降甲木而斂相火。性寒味苦，如不與糖姜棗桂枝甘溫之味同用，將苦寒之性化合，必傷土氣而敗相火。故降甲木以斂相火，為治虛勞之大法，為建中氣之關鍵。”明確地指出了因相火導致中氣虛弱，并且指出了相火亢則擾及于膽，膽火不降則逆而沖上。通過降相火可使得中焦之氣健運，同時通過補助中焦亦可反過來使得沖逆之相火降下，二者相互影響。而小建中湯中芍藥專斂相火，是治療虛勞的大法，切忌以苦寒之劑直折火勢，反傷胃氣。

3 病案舉例

例1 患者，男，76歲，2017年6月25日初診，主訴：間斷性呃逆2年余，加重1周。刻診：精神差，語音低弱，疲乏無力，持續性呃逆，飲食差，喜飲熱，睡眠良好，體重近1個月下降約10 kg，急躁易怒，便秘，舌光紅少苔，脈細數。患者2年前無明顯誘因出現間斷性呃逆，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴記憶減退，答非所問，無腹痛腹脹，至當地醫院給予異丙嗪、氟哌啶醇、神經阻滯等治療，效果不佳。近1周出現意識障礙，消化科考慮不能排除因使用氟哌啶醇導致頑固性呃逆及惡性綜合征可能，經神經內科會診后轉入神經內科。轉入后患者出現胡言亂語，視幻覺，被害妄想，警覺性較前明顯提高，子女喂飯喂藥時拒絕接受，認為是毒藥。該癥狀時輕時重，考慮為路易體癡呆，遂停用異丙嗪、氟哌啶醇等藥物，緩慢加用富馬酸喹硫平片，但患者呃逆癥狀持續存在，嚴重影響日常生活，西醫診斷：膈肌痙攣。中醫診斷：呃逆，證屬中氣虛弱，陰火上沖。治宜調補中焦，培土斂火。給予中藥湯劑口服，處方：黨參15 g，半夏15 g，枳實10 g，炒白術15 g，厚樸10 g，炒麥芽15 g，玉竹15 g，桂枝10 g，土鱉蟲15 g，炒白芍15 g，炙甘草10 g。12劑，水煎，蜂蜜調服。2017年7月8日，二診，患者訴服上方后呃逆次數明顯減少，間歇期延長。守上方繼服15付劑后電話隨訪患者呃逆停止，未再發作。

按 該患者為老年男性，起初因胃失和降，出現呃逆，病情逐漸進展，中焦脾胃日漸衰弱，土不伏火，相火失于潛藏而上沖，循經熏灼厥陰心包，出現意識障礙。相火上炎，肝膽之木失和，升降乖戾，出現膽木不降，肝木不升的現象，臨床中出現急躁易怒；肝主魂，膽為中正之官，二者功能失調，則出現精神異常，警覺性高；火性炎熱，易耗灼陰津，故見便秘，舌紅少苔。因此診治時應培補中焦以潛藏相火，同時順應肝膽正常之性，兼顧陰傷的一面，如此氣機條暢則呃逆自止。

例2 患者，男，46歲，2017年2月8日初診，主訴：左側肢體活動不利2周，呃逆1周，加重2 d。刻診：神志清，煩躁不安，進食量少，面色萎黃，體型偏瘦，舌淡苔薄白，脈沉細。2周前患者突然出現言語不清，左側肢體活動不利，至當地醫院急查頭顱DWI提示：右側額頂葉急性大面積腦梗塞，經治療后病情逐漸平穩，但仍需鼻飼進食，1周前患者出現呃逆，對癥給予甲氧氯普胺針足三里穴位注射、蘭索拉唑護胃治療，癥狀稍有好轉，但仍間斷發作。2 d前呃逆癥狀較前明顯加重，呈持續性，呃聲低沉，患者焦慮不安，經對癥應用胃復安、氯丙嗪針均無效。西醫診斷：急性腦梗死。中醫診斷：中風病，證屬中焦氣滯，相火上沖。治宜補中調氣，斂降相火。給予中藥湯劑口服，處方：黨參15 g，炒白芍15 g，枳殼6 g，土鱉蟲15 g，代赭石30 g，桂枝15 g，桃仁10 g，紅花9 g，炙甘草10 g。3劑，濃煎，少量不拘時頻服，2 d內服完。2 d后患者家屬訴患者呃逆癥狀完全消失。

按 該患者乃因大面積腦梗塞后出現進食困難，長期鼻飼進食損傷中焦之氣，日久導致中焦脾胃之氣虛弱；加之四肢活動不利，脾胃失于運化，中焦氣機壅滯。病機總屬因虛致實，治療時應當補中氣以暢氣機，中焦脾土得補則相火得斂，氣機調勻則呃逆停止。

4 討 論

呃逆俗稱打嗝，中醫學稱之為“噦”“噦逆”，屬于內科常見病，在內分泌科、消化科、神經內科等都較為常見[7]。大病后患者極易出現脾胃虛弱，如腦梗死、腦出血等并發頑固性呃逆者常規對癥治療往往效差，尤其長期臥床進食量少者，依賴腸外營養供給，脾胃氣虛，運化無力，土運不及，則陰火上沖，易發為呃逆。朱丹溪曾云：“人所以恒于動者，皆相火之為也。”可見人體的生命活動賴相火之周流不息，相火在人體中可有生理和病理之分，此言乃是針對生理之相火。相火之周流全身依賴脾胃升降氣機功能的正常，中氣還有賴于相火的溫養，正如《黃帝內經》所描述：“少火生氣也。”據此，筆者認為：在生理情況下，中氣與相火相輔相成；病理情況下，若大病久病，脾胃受損，可致中氣虛弱，中氣虛弱可能成為陰火產生之因。李東垣曰：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”筆者觀點與此一致。頑固性呃逆需個體化辨證加減治療，具體問題具體分析，針對大病后出現的呃逆之癥，符合因中氣虛弱、陰火上沖者，應以小建中湯為基礎方化裁運用。偏于胃陰不足者，可酌情加入玉竹、天花粉、麥冬等；若久病絡瘀，兼有肢體麻木者，可酌加土鱉蟲、地龍等；瘀血類疾患者，尤其合并便秘者，可酌情加入桃仁、紅花等。小建中湯源于《傷寒論》，由桂枝、甘草、生姜、大棗、芍藥、飴糖等6味藥物組成，具有溫補中焦虛弱、和里緩急止痛的功效，臨床廣泛運用于內外婦兒各科疾病[8]，現代藥效學研究[9]證實：小建中湯組方中包含桂皮醛、肉桂酸及芍藥苷等多種有效成分，對炎癥、免疫、超氧化物歧化酶、環核苷酸水平、胃黏膜損傷，對白介素6和胃泌素含量和血管活性腸肽等方面都具有良性調節作用。相關基礎實驗研究進一步指導了臨床，擴展了小建中湯的適應癥。今后有必要進一步加強探索小建中湯治療呃逆的現代藥理作用機制，研究客觀化指標，尋求循證醫學支持，最終更好的指導臨床。