王新志教授從寒瘀論治卒中后中樞性疼痛經驗*

楊海燕，陳俊華

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

卒中后中樞性疼痛(central post-strok pain,CPSP)是一種以偏身疼痛、感覺異常為主要表現的卒中后神經病理性疼痛。CPSP的發病率目前文獻報道不一，腦卒中的部位以延髓背外側和丘腦最常見[1]。CPSP的發生機制尚未十分清楚,目前認為與中樞敏化、中樞刺激失衡和中樞去抑制等有關。CPSP疼痛程度一般為中重度疼痛,性質多樣且頑固,西藥治療主要以抗抑郁藥、抗驚厥藥、鎮痛藥為主,需要長期服藥，對患者日常生活影響較大，效果不甚理想。

CPSP屬中醫學“中風”“痹證”范疇。歷代醫家認為其病機不外乎中風患者氣虛血弱，或風痰阻絡，或肝陽上亢，或瘀阻脈絡，導致血脈凝澀，氣血不通，不通則痛。臨床常見治則有養血通絡、調和營衛，熄風化痰、活血通脈，平肝潛陽、清熱通絡。現代醫家結合古人經驗及臨床實際，創造出多種行之有效的治療方法。楊麗霞[2]認為卒中后肢體腫脹疼痛的原因為正氣虧虛、運化乏力和瘀濁留滯、邪氣聚生，采用湯藥內服加中藥藥酒外擦治療，有效率 93.1%。孫閣[3-4]運用腕踝針治療卒中后伴有偏身感覺障礙的患者、結合調神通絡針法治療中風后伴有肢體疼痛的患者，可收到滿意效果。王新志教授是河南省名老中醫,擅長辨證論治，結合自己多年臨床經驗，認為卒中后中樞性疼痛可從寒瘀論治，采用針藥結合方法治療，一方面中藥內服，以“溫陽散寒，活血通絡”為治則，方選當歸四逆湯加減；另一方面重視針刺療法在該病治療中的運用。

1 從寒瘀論治卒中后中樞性疼痛的理論基礎

早在《內經》中就提出了痹之病名。《素問·痹論篇》指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。寒氣勝者為痛痹。”故痛痹又稱寒痹。《素問·舉痛論篇》指出：“寒氣客則脈不通,脈不通則氣因之則痛。”《金匱翼·痹證統論》述：“痛痹者，寒氣偏勝，陽氣少、陰氣多也。夫宜通而塞則為痛，痹之有痛，以寒氣入經而稽遲，注而不行也。”指出痛痹乃寒邪客體，血脈瘀滯，不通則痛。《素問·舉痛論篇》曰：“經脈流行不止,環周不休,寒氣入經而稽遲。客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛。”提出寒為陰邪，其性凝滯，寒邪留滯脈外，血流不暢，局部氣血不足，不容則痛；留滯脈內，阻滯氣血運行，不通則痛。

2 以針藥并用治療卒中后中樞性疼痛的臨床實踐

中風身偏不用,氣血虧虛,無力運行,加之感受寒邪，客于筋脈,致氣血凝滯,則為痛。臨床可見與病變部位相關的肢體疼痛,痛勢比較固定,遇寒痛甚,得熱緩解,關節屈伸不利,部分可伴有肢體寒冷感。舌質淡暗,舌薄白,脈沉細。

2.1 中藥內服

中藥選用當歸四逆湯加減，處方組成：當歸15 g，桂枝9 g，芍藥12 g，細辛3 g，炙甘草6 g，通草6 g，大棗8枚。隨癥加減：疼痛在腰、股、腿、足者，酌加續斷、牛膝、雞血藤、木瓜、姜黃等引經活血祛瘀之品；兼有痰者，加瓜蔞、貝母以清熱化痰,或者半夏、天南星、白附子以溫化寒痰；瘀重者，加乳香、沒藥以活血止痛；兼見寒邪在胃、嘔吐腹痛者，加生姜、吳茱萸以驅寒止嘔；焦郁不安、心煩不寐者，加郁金、酸棗仁、遠志行氣解郁、寧心安神。方中當歸養血和血,亦有溫通作用，桂枝、細辛溫經散寒、溫通血脈,三者合用，驅散客于脈中之寒；白芍養血和營舒筋,與當歸相配，增強補營血之效；通草通經脈以暢血行；大棗、甘草益氣健脾養血，調和諸藥，防桂枝、細辛之辛燥。縱觀全方，具有溫經養血通脈、行氣止痛之功效，適用于中風日久，感受寒邪，肢體疼痛及感覺異常者。臨床中合理加減運用，可明顯改善疼痛、感覺異常等諸多中醫證候。

2.2 特殊針刺手法及處方

《針灸聚英》云：“蒼龍擺尾氣交流,血氣奮飛遍體周。任君疼痛諸般疾,一插須臾萬病休。”此語突出了針刺鎮痛的特點。《素問》中按病位、病因、病勢的不同分別采用不同的針刺及行針方法，如行痹時用繆刺法，寒痹時宜深刺久留針，浮痹時毛刺，久痹深痹時長針深刺等。根據以上理論基礎，王新民教授以針刺治療卒中后中樞性疼痛多采用長針深刺久留針。主穴：腎俞、關元、百會、四神聰、膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關。其中腎俞、關元益火之源,振陽氣，祛寒邪。該病腦脈受阻,神不導氣,故針刺百會、四神聰醒腦開竅,暢氣寧神，使“心寂則痛微”。百會位居顛頂正中,入絡于腦,為“三陽五會”之穴，是調神導氣之要穴。寒邪客脈,氣機不暢,針刺膻中、中脘、氣海分別調理上、中、下三焦；加之外關為手少陰三焦經之絡穴,總調三焦,氣血通達五臟六腑,四肢百骸,通則不痛[5]。針刺血海活血養血,加之足三里調暢脾胃氣機,使氣血生化有源,運行有序。局部取穴以痛為腧,選取局部阿是穴。上肢疼痛可取肩三針、曲池、手三里、合谷,下肢疼痛可取委中、伏兔、三陰交、太沖、太溪。局部取穴,旨在疏通局部經絡氣血,使營衛調和而邪無所依附,痹痛遂解。

3 病案舉例

患者,女,62歲,以“左側肢體活動不利8個月，左側肢體疼痛 6月余” 為主訴于2017年3月10日前來就診。患者于2016年7月13日在家中干活時,突然出現左側肢體無力并摔倒,急診至當地醫院,頭顱CT示腦梗死,住院治療(具體治療方案不詳)后，癥狀穩定出院,遺留有左側肢體活動不利。6月前左側肢體逐漸出現麻木及疼痛感，四肢發涼，遇冷及入夜疼痛尤甚，需熱敷方能減輕。經過多次治療,效果不佳。癥見:左側肢體疼痛,伴肢體麻木無力，稍有活動不利。平素易煩躁易怒,納可，眠一般,二便調。面色淡白，舌淡暗,苔薄白,脈沉細澀。神經系統查體:神清語利,左側肢體肌力Ⅳ級,左側輕癱試驗弱陽性，左側巴氏征(+),左側肢體感覺異常,余(-)。患者既往高血壓病史2年余,糖尿病病史3年余。顱腦CT示:右側丘腦梗死。排除糖尿病周圍神經病、骨與關節疾病等可引起肢體疼痛的疾病。中醫診斷:中風,寒凝血瘀證。西醫診斷:丘腦梗死。治療原則:溫經養血通脈,行氣止痛。采用當歸四逆湯加減結合針刺治療。藥物組成:當歸 15 g，桂枝 12 g，芍藥 15 g，細辛 3 g，炙甘草 6 g，通草 6 g，大棗 8 枚，郁金 12 g，葛根 30 g，川牛膝15 g，炒酸棗仁 30 g，雞血藤 30 g，姜黃 10 g。水煎服，1 d 1劑，分早、晚溫服。選穴:腎俞、關元、百會、四神聰、膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關。患者左側肢體疼痛，加取左側肩三針、曲池、合谷等。采取長針深刺久留針，每個療程10 d，兩個療程間隔1 d。治療過程中,根據病情,微調用藥及選穴。中藥服用30劑，針刺3個療程后,患者訴左側肢體疼痛、麻木感明顯減輕,活動較前有力,走路穩當,眠可。

按 本案患者久病體虛，加之寒邪客于筋脈，氣血阻滯，內生瘀血，寒瘀互結，運行不暢，不通則痛。患者面色淡白，脈沉細，考慮其有血虛之象；根據四肢發涼，疼痛遇冷加重，診斷為寒凝；再根據疼痛入夜尤甚，舌質暗淡，脈澀，診斷為血瘀，以此辨證為寒凝血瘀證。給予上述針藥結合治療，酌情加減，使寒凝得以除，瘀血得以化，氣機運行正常，進而疼痛和感覺異常癥狀緩解。

4 討 論

卒中后中樞性疼痛臨床中醫證候多樣，從寒瘀論治此病，可改善部分患者的癥狀。針灸及藥物治療卒中后中樞性疼痛是臨床上行之有效的治療方法,也是導師治療相關疾病的經驗特色。現代研究[6]證實:當歸四逆湯有降低血液黏度、抗凝、擴張血管、改善周圍血液循環的作用。針刺穴位產生的神經沖動在中樞系統中經過整合、加工后可以增加腦內具有鎮痛作用的遞質(如乙酰膽堿、羥色胺、腦內嗎啡樣物質)的數量，或者使其作用加強；同時減少拮抗鎮痛作用的遞質(去甲腎上腺素、多巴胺),以此達到鎮痛效應[7]。中藥辨證論治,調理體質,控制病情發展；針刺在改善患者疼痛癥狀方面顯效神速。二者結合治療卒中后中樞性疼痛療效確切,靈活方便,易于被患者接受,可臨床推廣運用。