中醫論治瘀血發黃探討

崔倩倩

(河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

黃疸是臨床常見的肝膽系病證，臨床主要表現為身黃、目黃、小便黃，其中以目睛黃染為重要特征[1]。該病主要病因病機為外感濕熱疫毒，內傷飲食勞倦，導致脾失運化，濕邪內生，困遏脾胃，壅塞肝膽，輸泄失常，膽汁泛溢皮膚，發為黃疸[2]。然而，濕邪瘀久化熱，瘀熱郁于血分，同樣可導致膽汁不能正常輸泄，絡破入血而發黃；或黃疸進一步加重，證候轉變為瘀血發黃，其典型的體征表現為舌質紫暗、舌下脈絡顯露。黃疸一般的治療原則為祛濕退黃。而對于瘀血發黃，由于瘀血和濕邪同為主要的病理因素，且其致病作用貫穿于疾病始終，故對該病的認識需要有進一步的認識及研究。現將中醫論治瘀血發黃的經驗探討如下。

1 歷代醫家對瘀血發黃的認識

1.1 古代醫家對瘀血發黃的認識

瘀血發黃又稱“蓄血發黃”。古代醫家對瘀血發黃的認識始于張仲景。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》曰:“寸口脈浮而緩， 浮則為風，緩則為痹，痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。”提出血分瘀熱是黃疸發生的病機之一。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》曰：“黃家日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也，腹滿者難治，用硝礬散主之。”方中硝石化痰活血，礬石化濕利水，二者共用，活血利濕以退黃。宋代龐安時在《傷寒總病論》中言：“有血必狂，宜抵當湯；如黃病自下血，亦有自愈者。”認為黃疸的發病與瘀血密切相關。明代吳有性在《瘟疫論》中言:“發黃一證，胃實失下，表里壅閉，郁而為黃，熱更不泄，搏血為瘀。凡熱經氣不郁，不致發黃，熱不干血分，不致蓄血，同受其邪，故發黃而兼蓄血，非蓄血而致發黃也。但蓄血一行，熱隨血泄， 黃因隨減。嘗見發黃者，原無瘀血，有瘀血，原不發黃。所以發黃，當咎在經瘀熱，若專治瘀血誤也。”明確提出用血分解釋瘀血發黃的病因病機[3]。《千金翼方·黃疸》曰：“時行熱病，多必內瘀著黃。”指出某些黃疸具有傳染性，并與瘀血相關。葉天士云：“濕濁內蘊，瘀熱發黃。”認為濕、熱、瘀是黃疸主要的病理因素。唐容川在《金匱要略淺注補正》中言：“一個瘀字，便見黃皆發于血分，脾為太陰濕土，主統血，熱陷血分，脾濕郁遏，乃發為黃。”說明瘀血內郁血分可致發黃。

1.2 現代醫家對瘀血發黃的認識

汪承柏教授認為：病邪“其始在氣，繼則入血”“肝又主藏血, 故肝臟受邪日久, 易成蓄血證”“血瘀在內，則時時體熱而發黃”“蓄血在下焦，使之黃”，而重度黃疸性肝病有病程長、血瘀重、里熱盛三大共同特征，其中病程長是血瘀之根, 因此瘀血為蓄血發黃的重要因素[4]。錢英教授提出黃疸的辨證應注意辨陽黃、陰黃、瘀血發黃，同時指出肝炎的發展一般為濕熱中阻證、肝郁脾虛證、瘀血阻絡證3個證型，并指出瘀血發黃在黃疸治療中的重要性[5-6]。周仲英教授認為：瘀熱是指瘀和熱兩種病理因素互相搏結、膠結和合所形成的具有新的特質的病理因素，是黃疸的病理基礎；治療重型病毒性肝炎所致的黃疸方選《備急千金要方》的犀角地黃湯和《金匱要略》的茵陳蒿湯加減，常用水牛角、山梔子、牡丹皮、甘中黃和紫草等[7]。

2 中醫藥治療瘀血黃疸

2.1 中藥復方治療

張仲景所著《傷寒論》第238條曰：“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也；但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”提出茵陳蒿湯可用于治療瘀血黃疸，方中茵陳、梔子、大黃3藥共同起到利濕退黃、活血化瘀的作用[7]。扈曉宇教授自擬“扈氏通絡方”基本方(丹參40 g、郁金40 g、桃仁30 g、紅花30 g、赤芍30 g、炙甘草20 g)，具有化瘀通絡的作用，一般用于小兒瘀血黃疸，并在辨證論治基礎上加以健脾和胃、滋養肝腎之品，標本兼顧，臨床取得相當好的療效[8]。盧良威教授采用犀角地黃湯合茵陳篙湯加減[生大黃(后下)、桃仁、生地黃、黃芩、大葉金錢草各15 g，茵陳、水牛角、半枝蓮、丹參各30 g，赤芍50 g，生梔子12 g，黃連9 g，西黃丸(分2次吞)6 g]治療瘀血發黃，具有化癖解毒、利濕退黃的作用，臨床取得了較好療效[9]。閆瑩[10]在一項臨床研究中對48例黃疸型肝炎患者使用清熱利濕藥物，在此基礎上配合活血化瘀類藥物，主要藥物組成有川芎、丹參、赤芍、三七粉等，結果顯示：治療組有效率及ALT、AST、PT、TBIL等相關指標的改善均顯著優于對照組。相關臨床研究證實：國家一級中藥保護品種片仔癀對黃疸性肝炎及膽囊炎有較好療效，其主要藥物成分為三七粉、蛇膽、牛黃、麝香，其中三七粉散瘀止血、消腫定痛，蛇膽清熱解毒利膽，牛黃清熱瀉火，麝香清熱活血開竅，諸藥合用，共奏利濕化瘀退黃之效[11]。由此可見：中藥復方在瘀血黃疸的治療中取得了較好的臨床療效，值得進一步研究推廣。

2.2 單味中藥治療

大黃首載于《神農本草經》，書中指出其“味苦寒，主下瘀血；血閉；熱；破癥瘕、積聚；留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”，故大黃有苦寒清熱、下瘀血的作用，對“瘀熱在里”的瘀血發黃有較好的清熱利濕、化瘀退黃作用。《太平圣惠方》《千金要方》《外臺秘要》等也載有單味大黃治療黃疸的內容[12]。

赤芍是臨床常用的活血化瘀藥。有研究[13]發現：重用赤芍治療重癥黃疸性肝炎所致瘀血發黃，可取得較好的療效。中醫學認為：赤芍不僅可入肝經，而且能入血分，既能逐瘀活血，又可清熱涼血。《本草經疏》曰：“木芍藥色赤，赤者主破散，主通利，專入肝家血分……涼肝故通順血脈，肝主血，入肝行血，故散惡血，逐賊血……行血涼血。”因此，在治療瘀血發黃時，配伍其他涼血祛濕藥物可以發揮更好的療效[14]。劉寶山[15]認為：治療瘀血發黃時，在運用活血藥化瘀退黃藥物的同時加用水蛭，退黃效果更好，這主要是因為瘀血發黃病屬血分，而水蛭味咸、苦，咸可入血，且入血而又不傷血，又瘀血發黃病位在肝，而水蛭性平、歸肝經，因此可直達病所。《本經》記載水蛭有“治惡血，瘀血，月閉，破血瘕積聚……利水道”的功效，可消除積聚、臌脹，而此類功效是其他蟲類活血藥所不具備的。瘀血發黃病證以血瘀阻滯為本、黃染為標，而水蛭行氣活血，可消瘕除積，從而治其本，本愈則標即除。

3 中醫外治法

《黃帝內經·素問·玉機真臟論篇》最早提出中醫外治法可用于治療黃疸，后來記載的有以下幾種方法。①吹鼻法。該法最早見于《肘后備急方》，其卷二治傷寒時氣溫病方第十三曰：“比歲又有虜黃病，初唯覺四體沉沉不快，須臾見眼中黃，漸至面黃及舉身皆黃，急令溺白紙。紙即如檗染者，此熱毒已入內，急治之。若初覺，便作瓜蒂赤豆散，吹鼻中，鼻中黃汁出數升者，多差。”吹鼻法主要用于治療黃疸、黑疸。《圣濟總錄》《幼幼新書》《雞鳴錄》《外治壽世方》 對此法多有記載[16]。②擦藥法。一般用茵陳和生姜同擦,如《本草綱目》最早提出茵陳“同生姜, 擦諸黃病”。《急救廣生集》提出單用生姜，曰：“生姜時時周身擦之，其黃自退也。”③吹鼻法和擦藥法合用。④臍療法。明清醫家善用臍療法治療黃疸。最早的臍療法治療黃疸見于《本草綱目》，原書曰：“百條根(同糯米飯搗, 罨臍上, 黃腫自小便出)。”多數臍療法以鯽魚入藥，如《種福堂公選良方》曰:“雄鯽魚(一個去頭骨,止用背上肉兩塊)，胡椒(每歲一粒， 至十粒止，研細)，麝香(三分)。上二味同舂爛，麝香另加，不必同舂，恐粘染臼上。將蛤蜊殼填滿，合于病人臍上，用絹縛緊，一日夜即愈。”⑤其他外治法。《急救廣生集》有采用陳臘肉治療黃疸的記載。《驗方新編》提出采用麝香加癩蝦蟆治療黃疸[17]。韓捷等[18]研究發現：運用臍火療法治療黃疸能夠明顯改善患者肝功能，具有良好的療效。

4 討 論

通過由古至今的臨床實踐，中藥對瘀血發黃的治療取得了良好的臨床療效。在采用西醫治療黃疸時聯合使用中藥，可獲得更佳的臨床療效。然而，由于瘀血黃疸的中醫藥治療目前尚缺乏統一的標準及規范的用藥，因此，完善規范的用藥標準對瘀血黃疸的治療有更好的作用。此外，對于中藥治療瘀血發黃的實驗研究相對較少，大多為臨床實踐取得較好的療效，因此，隨著臨床及實驗研究的成熟，對于中醫藥治療瘀血黃疸的相關機制也需要進一步研究和探討。