中醫多途徑給藥治療乙型肝炎慢加急性肝衰竭 理論探析和運用體會*

黨中勤，黨志博，王宇亮，許向前，趙長普

(1. 河南省中醫院，河南 鄭州 450002； 2.北京中醫藥大學第一臨床醫學院，北京100700)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償，以高黃疸、凝血機制障礙(出血傾向)、肝性腦病、腹水為主要表現的臨床癥候群，在我國以乙型肝炎病毒感染為主要病因。中醫學認為本病病因乃正氣不足，感受濕熱疫毒之邪；病機為濕、熱、瘀、毒、虛相互膠結，并貫穿疾病始終。在我國，絕大多數ACLF患者是由乙型肝炎病毒感染引起的，乙型肝炎慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)病情危重，疾病進展迅速，病死率極高，早期發現、早期診斷、早期給予積極有效的治療方法可以明顯提高患者的搶救成功率[1]。因此，進一步探索不斷優化的綜合治療方案仍為ACLF臨床治療中亟待解決的熱點問題。

1 西醫學對于HBV-ACLF的治療及其不足

目前針對HBV-ACLF的治療仍無特效療法，西醫學治療手段主要包括抗乙肝病毒、護肝、營養支持、人工肝及肝移植治療。盡管目前新藥的開發和支持療法不斷進步，內科保守治療病死率仍高達60～70%。由于肝源不足、經濟條件要求高以及技術準入等問題，目前肝移植還不能廣泛開展，大量的循證醫學證據表明：在肝衰竭的治療中，盡早聯用中醫中藥可顯著提高患者的生存率[2]。

2 HBV-ACLF的中醫學病因病機

肝衰竭中醫學無此類似病名，但因黃疸貫穿于本病的始終，且多伴神識昏蒙之候，所以可將其歸為“急黃”“瘟黃”等范疇。《黃帝內經》首先對其病因病機進行探討。如《素問·六元正紀大論篇》載：“濕熱相搏……民病黃癉。”《素問·平人氣象論篇》云：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸。”又《靈樞·論疾診尺篇》曰：“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。”《金匱要略·黃疸病》中也分為“黃疸”“谷疸”“酒疸”“女癆疸”和“黑疸”，并提出：“諸病黃家，但利其小便。”歸納其病因為濕熱致病，病機為肝膽脾胃濕熱，其首創的茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子大黃湯等治療黃疸的名方一直延用至今。迄后現代醫家葉天士《臨證指南》指出：“陽黃之作，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣并存，上不得越，下不得泄， 薰蒸遏郁，侵于肺則身目俱黃，熱流膀胱，溺色為之變赤，黃如橘子色。”總之，古代醫家認為黃疸主要分為內外因，內因主要是熱毒、濕熱內蘊；外因則是時行熱病。近現代中醫家對肝衰竭的病因病機也進行了深入探討，關幼波[3]認為：濕熱蘊毒彌漫三焦，毒火攻心以致內閉；陰陽俱虛，濕熱無以運化蒙蔽清竅所致。并在《關幼波臨床經驗選》中提出：“治黃需解毒，毒解黃易除”“治黃必治血，血行黃易卻。”楊運高認為本病乃正氣衰竭、毒熱內蘊所致，治療上祛邪為主兼以扶正；康良石認為急黃是由于熱毒內陷所致，瀉火解毒為主要治則；周仲瑛認為濕熱疫毒是主因，并善用大黃通腑退黃、蕩滌熱毒，減少腸道有毒物的吸收，防止毒邪進一步內陷。

筆者認為：HBV-ACLF病因多為正氣不足，感受濕熱疫毒之邪所致，其主要病機為濕熱疫毒阻滯中焦，熏蒸肝膽；或熱毒熾盛，內陷心包；或濕熱疫毒化火，灼傷血絡，迫血妄行所致。疾病晚期可出現肝、脾、腎功能俱傷；肝失疏泄，脾失健運，腎失開闔，導致氣、血、水及濕熱濁邪壅塞腹中而形成鼓脹，進而可致氣機升降失常、上下不通而出現關格危象。其病機特點為濕、熱、瘀、毒、虛相互膠結，并貫穿疾病始終。本科室基于多年來診治本病的經驗和體會，提出“涼血化瘀、利濕解毒、通腑降濁、顧護正氣”的治療原則這一學術觀點，并倡導中醫多途徑給藥方法治療[4]。

3 中醫多途徑給藥治療HBV-ACLF

3.1 辨證與辨病相結合

辨證施治是中醫學的基本特點和精髓，中醫學治病必須遵守辨證施治原則，但臨證時必須處理好病、證、癥的關系。首先要根據患者的病史、臨床表現，結合四時、方域、民族習俗等要素，明確患者的中醫學病名；然后根據其癥、舌、脈表現，確定患者的證候類型；進而要辨清其主癥與兼癥(次癥)。治療時要以辨證施治為主，同時要辨證與辨病相結合；對癥治療時，要針對主癥，兼顧次癥，做到有是“證”，用是“方”；有是“癥”，用是“藥”。根據HBV-ACLF的臨床表現，可歸屬中醫學“急黃”“瘟黃”“血證”“鼓脹”等疾病范疇。茵虎退黃方是針對本病發病機制長期研究而總結的經驗效方，由茵陳、虎杖、赤芍、茯苓、豬苓、炒白術、郁金、車前子、玉米須等藥組成。臨床觀察該方具有清熱利濕、化瘀解毒、利膽退黃作用，對HBV-ACLF具有顯著療效[5]。

3.2 內治與外治相結合

鑒于HBV-ACL屬于急危重癥，筆者推崇內治與外治相結合的中醫多途徑給藥方案。筆者常根據患者具體病情，在辨證內服茵虎退黃方的基礎上，加用中藥烏黃灌腸液(由大黃、烏梅、金錢草、虎杖、黃連、大腹皮等組成)保留灌腸，或加用中成藥(如苦黃注射液、茵梔黃注射液等)靜脈滴注治療。臨床研究[6]表明：大多數肝衰竭患者的胃腸黏膜多處于瘀血、水腫狀態，單純內服藥物，吸收差，采用中醫多途徑給藥后可提高藥物的生物利用度，從而提高臨床療效。

3.3 中醫學特色療法與現代新技術相結合

對于HBV-ACL，多采用中醫學特色療法與現代醫學診療新技術相結合，如中醫多途徑給藥聯合人工肝支持治療、腹水超濾濃縮回輸治療，可及時清除膽紅素及內毒素，減輕患者癥狀，明顯提高搶救成功率。

3.4 綜合治療與辨證施護相結合

由于HBV-ACL患者常因勞累、生氣、飲食不當、感冒等不利因素而致病情反復或加重。因此，在治療過程中，除綜合治療外，還必須重視辨證施護。筆者認為：細節決定成敗，在治療過程中任何一個環節疏漏，就有可能影響整個治療，對于HBV-ACL患者，一定要根據其具體病情、體質特點、生活背景等，制定中醫辨證施護要點，要求患者務必做到充分休息、合理飲食、保持良好的情緒。

3.5 治病與防病相結合

對于HBV-ACL患者，應提倡“治未病”理念，即未病先防，既病防變。當今醫學模式是“生物-心理-行為-社會模式”。筆者認為：人類的心理和行為是影響健康的重要因素，對疾病的發生、發展、轉歸起著舉足輕重的作用，因此臨證時尤其要重視調節患者的心理狀態和改變其行為方式，叮囑乙型肝炎患者平時要注意防患于未然，一旦感覺身體不適，一定要早診早治，并時刻牢記“健康五大基石”，即合理膳食、適量運動、心理平衡、戒煙限酒、良好睡眠。這樣可以做到未病先防，既病防變，早日康復。

4 小 結

乙型肝炎慢加急性肝衰竭由于其發病率高、患者預后不良等問題，受到了醫學界的廣泛關注，目前國內已出臺了治療HBV-ACLF的診治指南，但其仍然以西醫學治療為主，尚未對中醫學治療做明確的規定。在治療HBV-ACLF時，應當結合中西醫療法，使他們發揮各自的優勢，從而在提高療效的同時，降低副作用。由于HBV-ACLF的病機特點為濕、熱、瘀、毒、虛相互膠結，虛實夾雜，因此，治療時始終要扶正固本，尤以顧護胃氣為主，著重健脾益氣，適時調補肝腎，而且在扶正的同時不忘涼血化瘀、利濕解毒、通腑降濁，采用中醫多途徑給藥方案，做到標本兼治，防止并發癥發生，從而不斷改善患者的全身狀況，提高搶救成功率。