妊娠相關可逆性腦后部白質病變綜合征臨床分析

王晨陽 顧志強 崔金全 王武亮 趙 虎 袁 博

鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450014

可逆性腦后部白質病變綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)是一種潛在可逆的，具有典型臨床表現和影像學特征的的神經臨床影像綜合征[1]。常見的臨床表現為血壓急劇升高、頭痛、癲癇、意識障礙、視覺障礙等。神經影像學表現為雙側大腦半球對稱性白質可逆性水腫(尤其是在大腦后部)，也有灰質受損報道[2]。及時發現和診治[3]，一般預后良好，臨床癥狀和神經影像學改變可恢復正常，但若延誤病情，可能導致不可逆的神經功能損傷[4]。妊高征是妊娠期特有的多器官受累的高血壓疾病，嚴重威脅母胎健康。HINCHEY等[5]于1996年首次報道且命名PRLS，并提出妊高征是PRLS常見的病因之一。十多年來，隨著影像學技術的不斷進展，臨床醫生逐漸提高了認識，但臨床報道較少。本文將鄭州大學第二附屬醫院近5 a來18例妊娠期相關PRES臨床資料總結如下。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2012-01—2017-01在鄭州大學第二附屬醫院產科病房和神經內科收治的18例妊娠期及產后合并PRLS臨床資料，年齡19～40歲，平均28歲。初產婦13例，經產婦5例。發病孕周21+1～39+3周，中位發病孕周32+6周。重度子癇前期11例，子癇前期7例，其中3例HELLP綜合征。產前發病12例，產時發病3例，產后發病2例。剖宮產分娩16例，經陰道分娩2例，死胎5例。

1．2臨床表現首發癥狀頭痛13例(72.22%)，伴惡心、嘔吐；11例(61.11%)癲癇抽搐，其中9例多次發作，2例呈持續抽搐狀態，3例首發；11例(61.11%)意識障礙，其中1例首發；10例(55.56%)視覺障礙，1例首發，8例合并頭痛；1例(5.56%)精神異常。神經系統陽性體征：3例肢體麻木感，2例巴賓斯基征陽性。

1．3實驗室指標血紅蛋白62～135 g/L，平均93 g/L，14例貧血，其中6例重度貧血；血小板(77～350)×109個/L，6例<100×109個/L；血清白蛋白10～34 g/L，平均28 g/L，7例<25 g/L；血清乳酸脫氫酶251～881 IU/L(正常范圍109～245 IU/L)，血尿酸指標461～694 μmol/L(正常范圍262～452 μmol/L)。17例尿蛋白陽性，其中14例尿蛋白(≥3+)，2例尿蛋白(2+)；24 h蛋白尿定量1.6～4.5 g/L，其中16例≥3 g/L。余3例HELLP綜合征肝功能異常合并溶血。

1．4影像學資料顱腦MRI表現為T1WI等信號或低信號，T2WI高信號，彌散成像(DWI)為等信號或低信號，表觀彌散系數圖(ADC)為高信號，提示血管源性水腫。18例顱腦MRI顯示，均有腦白質受累，5例皮質受累，其中枕葉18例，頂葉16例，額葉12例，顳葉9例，基底節區5例，胼胝體壓部4例，小腦半球2例。10例同時行顱腦MRV檢查，其中4例顯示一側橫竇及乙狀竇變淺，2例未見顯示，MR平掃顯示橫竇及乙狀竇信號異常。

1．5治療及預后保持氣道通暢，控制抽搐，鎮靜，控制血壓。妊娠期合并子癇前期的患者給予硫酸鎂(硫酸鎂5 g+5%葡萄糖100 mL 20 min靜滴)，后按1～2 g/h靜滴。癲癇抽搐患者給予地西泮5～10 mg靜脈/肌內注射，或苯巴比妥100～200 mg肌內注射。對于妊娠患者，控制癲癇發作后，盡早剖宮產終止妊娠。所有患者同時給予甘露醇減輕腦水腫，硝苯地平/尼卡地平控制血壓，以及對癥支持治療。所有患者住院1～4周后痊愈出院，電話及門診隨訪6～12個月，均無癲癇復發，復查顱腦MRI，較前減輕或恢復正常。

2 討論

RPLS的病因較為復雜，常見的病因包括重度高血壓或血壓急劇波動、妊娠期高血壓、子癇、腎衰竭、惡性腫瘤使用免疫抑制劑或化療藥物[6]，一些罕見病因包括急性間歇性血卟啉病、系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、白塞氏病、甲狀旁腺功能亢進繼發高鈣血癥等。常見誘因包括感染、休克、膿毒血癥、輸血、電解質紊亂等[7]。其中妊娠期高血壓和子癇是育齡期女性常見病因。本文回顧性分析近5 a的18例RPLS的臨床資料，重度子癇前期11例，子癇前期7例，其中3例HELLP綜合征。產前發病12例，產時發病3例，產后發病2例。與報道相符，提示RPLS是妊娠期高血壓疾病導致中樞神經系統損傷的病理表現形式。

盡管病因或誘因復雜多變，發病過程卻有相似的神經系統癥狀和影像學改變，提示可能存在共同的病理改變和發病機制[8]。共同的病理改變是血管內皮細胞損傷、毛細血管濾過壓增加、血腦屏障破壞，引起腦水腫(血管源性)。確切的發病機制仍存在爭議[9-11]，一些學者認為在自身免疫病和系統性疾病中，免疫失衡導致血管內皮細胞激活[12]，釋放炎性因子，血管通透性增加，同時血管反應性增加，血壓升高，進而形成RPLS。另一些學者[13]認為，是血壓的急劇波動，腦組織灌注異常，血壓升高到一定階段，超出了血管的自身調節能力，血腦屏障破壞，血液滲出到組織間隙，形成水腫。其爭議點在于是高血壓還是內皮損傷觸發了RPLS的啟動。妊高征是妊娠期特有的高血壓疾病，同時具有免疫調節增加和血壓波動頻繁的特點[14]，重度子癇前期和子癇是妊高征中較為嚴重的類型，涉及多器官功能障礙和病理改變。血壓升高、血管內皮細胞損傷、血管異常痙攣是核心病理改變。腎臟和腦組織是常見受累器官，蛋白尿提示腎小球內皮功能障礙，嘔吐、頭痛、視網膜脫落、意識障礙等提示腦組織潛在受累。

盡管病因錯綜復發，而受累部位為何選擇累及大腦后部半球，目前認為大腦后部白質解剖組織疏松，且來自椎內動脈的前循環系統有豐富的交感神經支配，而來自椎基底動脈的后循環系統缺乏交感神經支配，血壓急劇波動時需要交感神經參與維持腦血管的自身調節功能，位于大腦后部的白質易出現毛細血管通透性增加導致水腫。臨床治療過程中，血壓控制后神經系統癥狀和影像學改變會很快恢復[15]，提示病理過程是可逆的血管源性腦水腫，這與其他腦血管疾病不同。復發病例少見，有報道指出基礎疾病控制不佳可導致復發[16]。

RPLS的早期臨床表現個體差異較大。頭痛的常見的臨床首發癥狀之一。本文13例患者(72.22%)首發癥狀是頭痛，伴惡心、嘔吐。單純性頭疼可能與腦血管壓力波動，血管張力失調[17]，交感神經激活[18]有關。合并惡心嘔吐提示顱內壓增高，腦水腫可能。癲癇可作為繼發癥狀，也可是首發唯一癥狀[19]。全身強直-持續痙攣是常見形式，可持續發作或反復發作。癲癇發作提示血管自身調節功能異常，血腦屏障破壞，腦皮質功能障礙。持續或反復發作的癲癇會加重腦組織的損傷，需及時有效的控制。本文11例(61.11%)癲癇抽搐，其中9例多次發作，2例呈持續抽搐狀態，3例首發。意識障礙從嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷及精神行為異常均可發生，提示不同程度的腦水腫壓迫或腦組織損傷。本文11例(61.11%)意識障礙，其中1例首發。視力障礙提示腦枕葉視覺中樞受損，是RPLS的好發部位。有學者提出視力障礙合并頭疼是妊高征合并RPLS的可能[20]。本文10例(55.56%)視覺障礙，1例首發，8例合并頭痛。實驗室指標中，貧血和低蛋白血癥是妊高征的危險因素，本文14例貧血，6例重度貧血，血清白蛋白10～34 g/L，平均28 g/L，7例低于25 g/L。與報道[21-22]一致。提示血管內皮損傷的間接指標乳酸脫氫酶和尿酸，本組患者中均升高，提示妊高征與血管內皮損傷和RPLS有關。

神經影像學是診斷該病的主要手段，顱腦MRI最常用，典型表現為雙側大腦后部白質對稱性[23]，常見受累區域為雙側頂枕葉、額葉、顳葉，不典型部位包括基底節區、半卵圓中心、胼胝體、小腦等。在T1WI表現為等信號或低信號[24]，T2WI為高信號，DWI表現為等信號或低信號，ADC表現為高信號。ADC低信號提示細胞毒性腦水腫，聯合DWI和ADC可提高診斷準確率。本文18例顱腦MRI顯示，均有腦白質受累，5例皮質受累，其中枕葉18例，頂葉16例，額葉12例，顳葉9例，基底節區5例，胼胝體壓部4例，小腦半球2例。與文獻[25]報道一致。

經積極綜合治療，有效控制臨床癥狀，影像學改變可明顯改善或完全治愈，符合血管源性腦水腫的可逆性[26]特點。然而，延誤治療時機和不合理的診治，可導致水腫由血管源性轉變為細胞毒性，腦組織缺血壞死，造成不可逆性損傷[27]。所有患者住院1～4周后痊愈出院，電話及門診隨訪6～12個月，均無癲癇復發，復查顱腦MRI，較前減輕或恢復正常。臨床早發現，早診治對疾病的預后至關重要，提高臨床醫師和影像醫師的認識，可減少并發癥的發生。