我院臨床藥學工作開展現狀及發展方向

崔建蓉

隨著我國經濟發展和人民生活水平的提高，患者對醫療衛生服務的要求也越來越高，醫療機構工作模式逐漸從 “以醫療為中心”向“以患者為中心”轉變，藥劑科工作也從單純的藥品供應向臨床藥學發展，臨床藥師是以合理用藥為核心的臨床藥學活動的主角，我院從2006年開展臨床藥學工作，臨床藥師負責合理用藥的監督、指導、評價，藥物安全性監測，積極推廣個體化給藥方案為患者提供合理用藥的咨詢服務。現從我院臨床藥學工作開展現狀談點粗淺認識，探討臨床藥師發展方向。

1 臨床藥學的定義

臨床藥學是以病人為對象研究藥物及其劑型與病體相互作用和應用規律的綜合性學科，旨在用客觀科學指標來研究具體病人的合理用藥。其核心問題是最大限度地發揮藥物的臨床療效，確保病人的用藥安全與合理，[1]美國臨床藥師協會定義臨床藥學是一門研究藥師提供病人保健從而使藥物治療、促進健康以及疾病預防最優化的保健學科[2]。隨著醫改的推進，人民對健康的要求越來越高，醫院藥師的工作職責發生了明顯變化：由傳統的以藥品為中心的藥師向以患者為中心的臨床藥師轉變。臨床藥師承擔臨床用藥過程中發生與藥有關的技術性工作，參與查房、參與會診、參與藥物治療工作。

2 我院臨床藥師的主要工作現狀及典型事例

2012年衛生部和國家中醫藥管理局聯合發布的《醫療機構藥事管理暫行規定》明確指出“要逐步建立臨床藥師制”，在制度上為藥師開展臨床藥學工作提供了政策依據[2]。我院從2006年開展臨床藥學工作已10年有余，現就我院臨床藥師的處方點評、圍手術期預防用藥、TDM小組會診討論、中藥臨床藥師對科室的指導意義等方面的工作實踐及典型事例描述如下。

2.1 臨床藥師的處方、病歷醫囑點評及圍手術期預防用藥的合理使用指導

我院于2006年開展臨床藥師工作，通過建立專門的實施機構，完善相關的工作制度和流程規范，建立臨床藥師制、合理用藥質控和合理用藥考評制三項制度,形成系統化的處方點評制，臨床藥師每月對2000張以上處方進行點評，針對每月處方中藥物不合理使用問題，對醫院全體醫師定期專業培訓，并就處方點評結果對臨床不合理用藥進行藥學干預，促進臨床醫師合理用藥。通過臨床藥師的工作，我院不合理藥品使用由干預前的16.6%下降至干預后的6.8%。同時在降低了患者醫藥費用負擔，保證醫院持續健康發展等方面取得了明顯的成效。另外臨床藥師根據2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》對醫師進行圍手術期預防用藥合理性培訓，并開展I類切口手術合理使用抗菌藥物事前干預，2018年開始在外科、眼科等開展了圍手術期合理預防使用抗菌藥物培訓，對上百份病歷進行干預和講解，加強了臨床醫師對預防用藥的認識，取得較好的效果。我院的術前抗菌藥物合理選擇從年初的81%提升到92%，臨床藥師對臨床不合理用藥的藥學干預。能規范臨床醫師的用藥行為，減少不合理用藥的發生，有效地減少藥療缺陷和醫療糾紛的發生，提高醫院合理用藥水平，控制醫院的藥品比、門診處方費用和住院費用，取得了很好的社會效益。強化了藥師主體責任，逐步提高藥學人員在醫院藥物科學化管理工作中的重要作用。

2.2 臨床藥師對患者的個體化藥學監護

臨床藥學以臨床安全合理用藥為目的，重點研究藥物及其制劑與人體相互作用的特點和規律，闡明藥物的治療作用及不良反應，并據此制定患者臨床治療的最佳用藥方案，以最大限度地發揮藥物的療效，降低其不良反應及費用，臨床藥師對會診患者的藥學監護就是以病人為中心，由臨床藥師與臨床醫護人員組成醫療團隊充分發揮臨床藥師的作用，確定臨床藥師的存在價值和學術地位，使藥師成為醫療護理隊伍中的一員，有利于臨床藥師綜合素質的培養

例1：患者男85歲，患腦出血術后臥床。護士和工人經常更換患者體位。但是患者近日皮膚出現黃色膿頭，護士習慣性用硫酸慶大霉素注射液濕敷，沒有明顯效果后咨詢藥師。臨床藥師說金黃色葡萄球菌和β-溶血性鏈球菌是皮膚的主要定植菌[3]，屬革蘭氏陽性菌。硫酸慶大霉素對需氧革蘭氏陰性菌作用強，對革蘭氏陽性球菌作用差。臨床藥師建議使用莫匹羅星軟膏，對革蘭氏陽性球菌引起皮膚感染如膿胞瘡，疔腫等效果非常好[4]。后換用百多邦軟膏涂抹，3日后黃色膿頭消退。

2.3 參加醫院會診與DM小組討論

我院規定對于病情危重患者，多學科會診中，臨床藥師必須參加，臨床藥師在會診中發揮藥物治療方面的優勢，可根據患者病情特點,提供用藥方案，提高了臨床藥物治療效果.臨床會診可發揮臨床藥師應有的作用，有利于臨床藥師綜合素質的培養，我院臨床藥師同時加入我院肺癌ATM小組，在小組中對很多肺癌患者的治療提出藥學治療意見。

例2：患者女59歲，3年前患者于我院檢查發現右下肺占位，后于華西醫院就診，行右肺下葉手術，術后病檢提示肺腺癌，予GP方案化療4周期，后患者定期每3月復診1次，自訴未見異常。4月前患者咳嗽咯痰，無畏寒發熱，無頭痛、惡心就嘔吐，無胸悶胸痛，就診于華西醫院，行胸部CT示：考慮復發。口服“吉非替尼”予以靶向治療。口服靶向藥物10余天后，患者出現發熱，咳嗽咳痰癥狀加重，再次于我院就診。先后予以頭孢哌酮他唑巴坦、美羅培南、利奈唑胺抗感染，患者持續高熱，體溫無明顯下降。纖維支氣管鏡提示右支氣管新生物，活檢：慢性炎癥。患者病理切片外送華西醫院考慮真菌感染，趨向于曲霉，加用伏立康唑抗真菌治療，醫生抗真菌感染20天后要求會診，臨床藥師向醫生說明抗真菌治療時間較長，建議醫生繼續抗真菌治療，同時注意患者肝腎功能，獲得了較好的療效。

2.4 中藥臨床藥師對科室的指導意義

很多三甲醫院積極安排中藥臨床藥師下臨床開展中成藥的用藥合理性分析和干預、中西藥配伍禁忌和藥物相互作用干預，慢病管理的中藥用藥管理等工作[5]，我院中醫科為成都市重點學科，我院也開展中藥臨床藥學服務,臨床中藥師建立醫院中藥使用評價體系、開展中藥處方點評和中藥不良反應監測、臨床中藥師應發揮專業優勢,為臨床提供各類藥學信息服務、為臨床醫師和患者提供了合理用藥建議和服務.確保中藥及中成藥在中醫藥理論指導下辯證使用,注重合理用藥,保障臨床用藥的安全、有效和經濟。

例3：護士向臨床中藥師反映長春西丁在輸液時瓶內發生沉淀，懷疑藥品質量有問題。臨床中藥師經過認真調查分析，發現產生沉淀的原因是由于配制輸液時濃度過高。藥師建議，配制濃度降至規定濃度下，再也沒有出現沉淀現象。同時我院臨床藥師提供了我院中藥注射液的配伍表，方便了臨床醫師合理使用。

3 臨床藥師在臨床服務中應該注意的問題

3.1 明確任務、正確定位

臨床藥師深入臨床是從以醫師為中心的醫生與患者一對一的傳統醫療服務形式，向以患者為中心的開展團隊服務的醫療服務形式轉變的結果[6]，在團隊中臨床藥師應該積極配合醫師做好自己的工作。

3.2 加強學習與實踐，提高綜合素質，提高服務能力

3.2.1 強化專業培訓，提高專業知識 臨床藥師要加強學習，臨床藥師要具備扎實的藥學專業知識，對藥物的治療學、藥動學、藥品不良反應、注意事項等了如指掌。臨床藥師由于起步晚，臨床知識和經驗非常欠缺，應采取多種途經學習。除了到上級醫院進修培訓外，業余時間應通過三條途經學習：（1）向臨床醫師、護士、醫技人員學習，碰到實際問題，不懂就問；（2）向書本學習。多看《人體解剖學》、《臨床診斷學》、《內科學習》等臨床教科書；（3）利用網絡、電視節目學習。

3.2.2 深入臨床實踐，提高處理臨床事件能力 臨床藥師應具備專業知識外，還要熟悉常見病的發病機制、臨床表現，具備一定的臨床分析能力，協助臨床診斷。深入臨床，加強與護士溝通，解決實際問題，保證安全、合理用藥。加強與臨床醫師、護士溝通交流，各自發揮自己的專業特長，對于臨床治療十分必須[7]，有利于患者得到更好地診斷與治療。3.2.3 學習交流技巧，提高溝通能力 臨床藥師開設咨詢窗口的主要任務，藥師直接與病人交流，所以臨床藥師要積極學會交流與溝通技巧，了解患者病情與用藥依從性等關鍵問題，才能更好的服務患者。

4 總結

結合我院臨床藥師工作的體會及思考, 藥師轉變職能，發揮其應有的作用，用現代系統的醫學和藥學以及相關學科知識，指導社會人群安全用藥，這就是臨床藥師的主要任務。藥師直接與病人交流，在為病人提供藥品信息服務，提升藥物治療水平的同時提高醫療質量發揮臨床藥師的作用，確定臨床藥師的存在價值和學術地位。