神經肌肉電刺激對卒中后吞咽障礙治療作用的研究

卒中患者吞咽障礙發生率為30%～65%[1-2]。此類患者往往會出現營養不良、脫水、吸入性肺炎等多種并發癥，從而導致預后不良，病死率升高[1-3]。適宜的吞咽功能康復能提高患者吞咽功能，降低誤吸的發生。長期以來，卒中后吞咽障礙治療多采用代償性方法，但其治療效果差異大，且缺乏大規模臨床試驗證實[2-3]。近年，神經肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）作為新型吞咽刺激技術治療方法，日益引起大家的重視，但其有效性的科學證據尚不充足[4-6]。本研究旨在應用視頻透視吞咽功能檢查（video fluoroscopy swallowing study，VFSS）從吞咽運動學角度評價NMES技術在卒中后吞咽障礙患者康復治療中的效果，以期為臨床治療提供更多的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年3月-2015年3月于中國康復研究中心神經康復中心進行治療，經VFSS檢查證實存在吞咽障礙的卒中患者。本研究經醫院倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

入組標準：①符合中華醫學會第四屆全國腦血管學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》中出血性和缺血性卒中的診斷標準[7]；②經顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實病變部位及性質；③年齡20～80歲；④生命體征穩定，血壓控制在140/90 mmHg以下，病情無進展；⑤經吞咽功能篩查確定存在吞咽障礙；⑥能配合NMES和吞咽功能訓練；⑦患者同意參與研究并簽署知情同意書。

排除標準：①有認知障礙：簡易智力狀況檢查法（Mini-Mental State Examination，MMSE）<14分；②合并神經系統其他疾病而影響吞咽功能者；③嚴重吞咽障礙，臨床或VFSS發現口咽吞咽運動完全消失者；④存在食管動力性疾病者；⑤有嚴重肺部疾患，1秒鐘用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）<50%正常值者；⑥有咽喉部占位性病變或手術史者；⑦其他電刺激及磁刺激禁忌證者，如存在嚴重精神疾病，顱內壓高，體內存在金屬置入物、心臟起搏器、藥物泵、電刺激裝置等；⑧存在嚴重失語或口顏面失用，不能配合完成吞咽功能檢查者；⑨有嚴重肢體運動及軀干平衡障礙，單人扶持下仍不能保持坐位者。

1.2 吞咽障礙的診斷 所有患者經同一語言治療師進行吞咽功能篩查，篩查采用3盎司咽水試驗（3-ounce water swallow screen）及脈沖血氧飽和度測定。咽水前連續測量血氧飽和度2 min，讀取血氧飽和度基線數值，吞咽3盎司（約90 ml）溫水后監測血氧飽和度2 min，記錄最低值。咽水試驗中出現嗆咳、不能連續飲完或飲水前后血氧飽和度下降>2%者為篩查試驗異常。對吞咽篩查異常的患者進行VFSS檢查[8]。VFSS檢查包括3 ml液態鋇食、10 ml液態鋇食、半固體鋇食及固體鋇食4種食團吞咽檢查。患者出現以下情況之一者認定為存在吞咽障礙：①任意食團吞咽時存在/誤吸；②任意食團吞咽時口咽殘留量≥50%食團體積。

1.3 分組和干預 將符合納入和排除標準的患者應用隨機數字表法分為研究組和對照組。研究組給予NMES真刺激，對照組給予假刺激。

兩組患者均給予吞咽功能常規訓練治療，一天一次，每次30 min，5次/周，共進行4周。訓練方法包括直接、間接方法。直接方法包括：有食吞咽時體位調整、超聲門上吞咽、Mendelsohn手法等特殊吞咽方法的應用。間接方法包括：口輪匝肌訓練、舌運動訓練、增強吞咽反射能力的訓練、咽喉運動訓練、空吞咽訓練等。

采用VitalStim?Model 5900進行NMES。脈沖電流設置為：脈沖頻率80 Hz，脈沖持續時間為700 ms。刺激電極采用兩對雙極表面電極（VitalStim?，adult sized，REF 59000），電極直徑為2.1 cm。一對電極放置于兩側頦下區域，舌骨上1 cm，頸中線左右旁開1 cm處。另一對電極放置于舌骨與甲狀軟骨之間中點，頸中線左右旁開1 cm處。首先確定患者的感覺閾值。逐步增加刺激強度，此后加大電流強度，直至患者出現可視性頸部肌肉收縮或達到最大承受強度。記錄患者最大承受電流強度。真刺激強度設置為患者頸部出現可視性肌肉收縮時的輸出強度。假刺激強度設置為患者感覺閾值強度。每次刺激20 min，每天1次，每周5 d，持續4周。

1.4 研究指標 記錄患者基本信息（性別、年齡、病程、卒中性質及病變部位等）。治療前使用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評估神經功能情況，使用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評估功能殘疾水平。

所有患者均在治療前3 d內進行VFSS檢查，記錄4種食團吞咽中Rosenbek滲透-誤吸量表（penetration-aspiration scale，PAS）評分及吞咽咽期運動學參數。運動學參數中時間參數包括咽傳遞時間（pharyngeal transit time，PTT）、咽延遲時間（pharyngeal delayed time，PDT）?？臻g參數包括舌骨向前最大幅度、向上運動最大幅度；喉向前最大幅度和向上運動最大幅度[8]。食團氣道侵入程度用PAS量表進行評估[9]。治療結束后3 d內再次進行VFSS，記錄上述吞咽運動學參數。比較兩組間治療前后吞咽運動學參數的差異。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0進行統計學處理。計量資料先進行正態性檢驗及方差齊性檢驗，符合正態分布的計量資料用（表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的計量數據用中位數和四分位數表示，組間采用秩和檢驗。計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗。PAS評分按等級資料行秩和檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 一般資料 共有43例患者入選本研究，研究組23例，其中男性14例，女性9例，平均（59.1±11.2）歲；對照組20例，其中男性12例，女性8例，年齡（61.6±10.3）歲。兩組患者性別、年齡、入組時病程、卒中性質、卒中部位、入組時NIHSS評分及mRS評分差異均無顯著性（表1）。

2.2 兩組患者治療前后PAS評分比較 治療前后兩組患者各食團PAS評分組間比較均無顯著差異。對照組治療后各種食團PAS評分均較本組治療前顯著下降，其中3 ml液體、10 ml液體、半固體和固體的P值分別為0.017、0.002、0.008和0.014；研究組治療后各種食團PAS評分也均較本組治療前顯著下降，其中3 ml液體、10 ml液體、半固體和固體的P值分別為0.008、0.034、0.001和<0.001（表2）。

2.3 兩組患者VFSS時間和空間參數比較

2.3.1 時間參數比較 兩組間治療前后的PTT、PDT均無顯著差異。對照組和研究組治療后不同食團的PTT均較同組治療前顯著下降，其中研究組3 ml液體、10 ml液體、半固體和固體的P值分別為0.014、0.013、0.019和0.043。對照組和研究組治療后不同食團的PDT均較同組治療前顯著下降，其中對照組3 ml液體、10 ml液體、半固體和固體的P值分別為0.034、0.004、<0.001和<0.001；研究組3 ml液體、10 ml液體、半固體和固體的P值分別為0.028、0.002、<0.001和<0.001（表3）。

2.3.2 空間參數比較 治療前兩組間舌骨向前、向上運動，喉向前、向上運動的最大幅度差異均無顯著性。治療后，研究組各食團吞咽時舌骨向上運動的最大幅度均較對照組顯著增大，其中3 ml液體、10 ml液體、半固體和固體吞咽時P值分別為0.019、0.021、0.046和<0.001；喉向上運動的最大幅度也均較對照組增大，其中3 ml液體、10 ml液體、半固體和固體吞咽時P值分別為＜0.001、0.023、<0.001和<0.001。兩組舌骨向前、喉向前運動差異無顯著性。

對照組治療后3 ml液體吞咽時舌骨向前（P=0.002）、向上運動（P<0.001）及喉向上（P=0.039）、向前運動（P=0.034）最大幅度均較同組治療前提高；10 ml液體吞咽時喉向前運動的最大幅度較治療前提高（P=0.005），而舌骨向上、向前運動及喉向上運動最大幅度均較治療前無顯著變化；半固體吞咽時，舌骨向前運動（P=0.001）、喉向前運動（P=0.021）、喉向上運動（P=0.003）的最大幅度較治療前提高，而舌骨向上運動的最大幅度較治療前無明顯變化；固體吞咽時舌骨向前（P=0.007）、喉向前（P=0.004）及喉向上運動（P=0.002）的最大幅度較治療前提高，而舌骨向上運動的最大幅度均較治療前無顯著變化。

表1 對照組和研究組一般資料比較

表2 兩組患者滲透-誤吸量表評分比較（分）

研究組治療后4種食團吞咽時舌骨向前運動、舌骨向上運動、喉向前運動、喉向上運動的最大幅度均較治療前提高，其中3 ml液體吞咽P值分別為0.003、<0.001、0.038和0.015；10 ml液體吞咽P值分別為0.011、0.019、0.001和<0.001；半固體吞咽P值分別為0.001、0.039、0.019和<0.001；固體吞咽P值分別為0.016、0.021、0.006和0.001（表4）。

表3 兩組患者視頻透視吞咽檢查時間參數比較

表4 兩組患者治療前后視頻透視吞咽檢查空間參數變化

3 討論

吞咽運動是由多種感覺、運動神經共同支配的復雜運動，可以人為地按照食團的位置分為口腔準備期、口腔期、咽期和食管期[10]。實際上吞咽運動各期之間密不可分，在中樞神經系統的調控下，各期協同運動完成。誤吸是吞咽障礙最為嚴重的表現，是指在吞咽過程中，有數量不等的液體或固體，包括分泌物等進入到聲門以下，出現在吞咽運動的咽期[11]。

卒中可造成口咽部感覺障礙、肌肉運動功能障礙，導致患者出現：吞咽啟動延遲，食團進入咽部而聲門尚未關閉導致吞咽前誤吸；吞咽時喉-舌骨復合體活動不良，不能完全遮蔽聲門導致吞咽中誤吸；吞咽后仍有食團殘留咽部可導致吞咽后誤吸。目前針對吞咽障礙的治療多是針對上述問題的一個或多個方面進行。目前，臨床認可的NMES可能的作用機制是通過電極傳遞一個小的經皮電流來刺激神經肌肉接頭，繞過受損中樞神經環路而激活神經組織及對應肌肉，從而產生肌肉收縮，使神經肌肉功能恢復[12]。有研究認為應用NMES可使咽部肌肉收縮能力增強，從而減少誤吸，改善吞咽功能[13]。目前，有關NMES對卒中后吞咽障礙的療效尚無統一認識。本研究采用隨機對照研究對NMES的療效與假刺激進行了比較，系統觀察了4種食團吞咽的氣道侵入情況及時空運動學參數，以及客觀準確地反映NMES對患者吞咽功能的影響。

本研究結果顯示，治療后兩組患者PAS評分均較治療前明顯下降，吞咽運動時間縮短，舌骨、喉運動幅度加大，表明吞咽相關結構運動能力提高、吞咽的安全性提高。所以，NMES和常規吞咽康復訓練均可改善卒中患者的吞咽功能。不同食團下兩組間比較，治療前2組間舌骨向前、向上運動，喉向前、向上運動的最大幅度差異均無顯著性；治療后研究組各食團吞咽時舌骨向上運動、喉向上運動的最大幅度均較對照組增大，但兩組舌骨向前、喉向前運動差異無顯著性，表明患者各食團吞咽時喉及舌骨運動幅度有提高，提示咽部肌肉收縮力得到一定程度增強。但兩組間治療前、后的PTT、PDT差異均無顯著性，兩組間治療前后各種食團吞咽中PAS評分比較差異均無顯著性，提示這種治療可以提高咽喉部肌肉收縮能力，但對改善滲透-誤吸的作用不明顯。已有研究表明，對于神經源性吞咽障礙患者，NMES技術的療效與常規吞咽康復訓練比較，效果并無明顯差異，并不能明顯減輕患者吞咽時食團侵入氣道程度[5，14-15]。產生這種結果的原因可能是NMES首先選擇性地優先募集Ⅱ型肌纖維，而Ⅱ型肌纖維比Ⅰ型肌纖維具有更強的收縮能力，所以電刺激的肌力增強作用比單純主動肌力增強訓練更強[16]。Park等[17]研究也表明，NMES可提高舌骨、喉的運動幅度。但吞咽障礙尤其是誤吸產生機制不僅是控制喉舌運動的肌肉肌力減弱，同時也由口咽部感覺障礙運動協調、模式異常等諸多因素造成，所以單純提高肌力并不能完全改善吞咽功能[18]。

綜上所述，對卒中吞咽障礙患者進行治療時，應從患者吞咽功能客觀檢查結果出發選擇適宜的治療方法。對咽部收縮不足、喉抬高幅度低的患者適宜采用NMES術；而對咽部感覺差，VFSS表現為隱匿性誤吸，咽延遲時間延長的患者，應用該技術并無明顯效果。然而，由于本研究觀察周期較短，不能說明NMES對吞咽障礙治療的長期效果。同時，由于入組病例數限制未對患者病變部位進行分組分析，尚不能說明NMES對不同部位卒中患者治療作用是否存在差異，有待后續研究進一步明確NMES對吞咽障礙的治療價值。

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【點睛】應用視頻X線檢查吞咽時氣道侵入及運動學參數對卒中后吞咽障礙患者的治療效果進行觀察，顯示神經肌肉電刺激和常規吞咽康復訓練均可改善卒中患者的吞咽功能，而且神經肌肉電刺激更能提高喉-舌骨復合體的向上運動。