復發性缺血性卒中防治一例

1 病例介紹

患者男性，52歲，因“突發頭昏、右下肢無力5 h余”入院。入院前5 h余，患者洗澡后突發頭昏，右下肢乏力，自述右下肢“無知覺”，無視物旋轉，無視物成雙及飲水嗆咳，無頭痛、發熱及惡心嘔吐，無肢體抽搐及意識喪失，無二便失禁，癥狀持續無緩解，遂于2016年4月25日到成飛醫院急診科診治。

既往史：有高血壓病史3年余，最高180+/95 mmHg，自服尼群地平降壓，未監測血壓；半年前因突發左上肢無力住院治療，診斷缺血性卒中，予以降壓、阿司匹林、阿托伐他汀等藥物治療，恢復良好未遺留后遺癥。后患者自行停用阿托伐他汀，未規律服用藥物降壓及監測血壓，間斷不規律服用抗血小板藥物。

個人史：無煙酒嗜好。

入院查體：體溫36.5℃，呼吸16次/分，心率90次/分，上肢血壓：左側161/104 mmHg，右側156/90 mmHg。神志清楚，自動體位，全身淺表淋巴結未捫及腫大，口唇無發紺，心界飽滿，心律齊，各瓣膜區未及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。神經系統查體：右下肢拖曳步態，對答切題，口齒清晰，雙側瞳孔等大等圓3 mm，光反射靈敏，無凝視、復視及眼震，視野無缺損，鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌不偏；右上肢肌力Ⅴ級，右下肢肌力Ⅳ級，余肢體肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常，腱反射對稱，淺深感覺對稱，病理征陰性；頸抵抗陰性，克氏征陰性。

輔助檢查：

計算機斷層掃描（computed tomography，CT）（2016-04-25）：未見異常。

心電圖：竇性心律。

心臟彩超：未見異常。

24 h動態血壓監測：患者血壓測值增高，血壓晝夜節律性降低。

24 h動態心電圖監測：未見異常。

實驗室檢查：隨機血糖5.7 mmol/L；血常規：正常范圍；低密度脂蛋白膽固醇3.5 mmol/L；同型半胱氨酸18.3 μmol/L；肝腎功能、心肌酶學、凝血功能、甲狀腺功能均正常；電解質K：3.31 mmol/L。

入院診斷：

缺血性卒中

左側大腦半球

小血管閉塞型，責任血管：左側大腦中動脈深穿支動脈

發病機制：低灌注/栓子清除下降

高血壓病2級，極高危分層

脂代謝紊亂

診療經過:患者入院時立即予以阿司匹林100 mg聯合氯吡格雷300 mg抗血小板聚集，第2日后給予阿司匹林100 mg qd聯合氯吡格雷75 mg qd，阿托伐他汀鈣20 mg qn治療?；颊卟∏檫M展，入院2 d右下肢乏力加重，不能獨自站立及行走，查體：右下肢肌力Ⅳ級，右側偏身痛覺減退。行頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示：左側基底節區新發梗死；雙側基底節區、半卵園中心、雙側額葉白質及腦干多發腔隙性缺血灶，部分病灶較陳舊；雙側頸總動脈虹吸段粗細不均，雙側大腦中動脈局部狹窄，遠側分支稀疏；雙側大腦前動脈及雙側大腦后動脈遠端部分稍纖細（圖1）。予以阿托伐他汀鈣片40 mg qn強化及生理鹽水擴容治療，癥狀未繼續進展。發病15 d出院，出院時患者無頭昏，右下肢肌力Ⅴ-級，左側痛覺較對側減退。出院時加強卒中二級預防教育，囑患者定期復查。發病3周后門診復查，改為氯吡格雷75 mg qd抗血小板治療，阿托伐他汀鈣片20 mg qn調脂治療?；颊咭幝煞帲S訪3個月時改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分0分，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）0分，低密度脂蛋白膽固醇1.5 mmol/L。隨訪1年無復發。

2 討論

本例為高危非致殘性進展性卒中患者，入院時發病超過溶栓時間窗，及時評價病因和發病機制及基于病因和發病機制的治療和規范的二級預防是治療的關鍵。患者自半年前首次發病后雖然服用降壓藥物及應用阿司匹林抗血小板聚集藥物二級預防，但未正規監測控制血壓、未服用他汀治療，抗血小板藥物應用不規律不規范是造成此次復發的主要因素。

我國是世界上卒中疾病負擔最重的國家之一，其中缺血性卒中年復發率高達17.7%，約34%的缺血性卒中患者是復發性卒中[1-2]。復發性缺血性卒中的控制基于規范的診治：所有的動脈粥樣硬化性卒中患者，無禁忌證的情況下均應接受抗血小板、血壓管理和他汀的治療[3]。

抗血小板治療：本例患者按照急性卒中治療低分子肝素試驗（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型為小血管閉塞性缺血性卒中，按照中國缺血性卒中分型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）為穿支動脈病變，發病機制為混合機制，栓子清除障礙合并低灌注，故抗血小板治療是預防病灶范圍擴大及二級預防的基礎治療。對于復發性卒中的治療，國內外多項研究均證實對于輕型卒中患者（NIHSS評分≤3分）盡早給予雙抗治療，較阿司匹林單藥可顯著降低新發卒中風險。《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》指出，發病在24 h內，具有卒中高復發風險的急性非心源性短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3分），應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21 d（Ⅰ級推薦，A級證據），但應嚴密觀察出血風險，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為長期二級預防用藥（Ⅰ級推薦，A級證據）[4]。根據指南，該例患者予以阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd雙聯抗血小板治療，以預防病情進展，病情穩定后給予氯吡格雷75 mg qd進行二級預防。

圖1 發病后2 d頭顱MRI

降壓治療：高血壓是缺血性卒中發病的獨立危險因素，我國約四分之三的高血壓患者為H型高血壓[即高血壓患者伴高同型半胱氨酸血癥（homocysteine，Hcy）≥10 μmol/L]，H型高血壓有極高的卒中風險，國內推薦有/無心腦血管病的Hcy增高的高血壓患者可服用含有0.8 mg葉酸的固定復方制劑降壓藥物[5]。本例患者入院時Hcy 18.3 μmol/L，系H型高血壓患者，為優化二級預防藥物治療策略，遵循《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》，降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、卒中的特點和患者3方面因素（Ⅱ級推薦，B級證據），故選擇予以馬來酸依那普利葉酸片控制血壓。

他汀治療：動脈粥樣硬化性顱內外血管狹窄是導致缺血性卒中／TIA的主要原因及病理改變，既往研究證實，顱內動脈狹窄存在種族差異，在亞洲人、黑種人和西班牙裔人群中較為多見，其中占亞洲人缺血性卒中病因構成比的33%～51%，甚至更高[6-7]。強化降低膽固醇預防卒中（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels，SPARCL）研究針對非心源性缺血性卒中或TIA二級預防，其結果顯示阿托伐他汀強化降低膽固醇可使卒中的相對風險降低16%[8]?！吨袊毖阅X卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》指出：對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，推薦予高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險（I級推薦，A級證據）；對于低密度脂蛋白膽固醇≥2．6 mmol／L（100 mg／d1）的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低卒中和心血管事件風險（Ⅰ級推薦，A級證據）[4，8]。本例患者首次卒中予以他汀治療但后期停用，此次發病時低密度脂蛋白膽固醇為3.5 mmol/L，停用他汀考慮為復發的主要原因之一。本例患者系非心源性缺血性卒中，故予以阿托伐他汀鈣40 mg qn以強化他汀治療。

本例患者的復發可以反映目前中國的缺血性卒中二級預防不足的現狀，前瞻性城鄉流行病學研究（Prescriptive Urban & Rual Epidemiology Study，PURE）顯示中國在社區層面的心腦血管二級預防中，抗血小板藥物使用率為29.5%，降壓藥物使用率為44.6%，他汀類藥物為0.8%，尤其是他汀藥物遠遠低于發達國家[9]。本例患者在住院期間經過指南指導結合個體化的治療，加強患者健康教育及二級預防教育，患者隨訪依從性較好，神經功能恢復，隨訪1年無缺血性卒中復發。因此，對于復發性高危非致殘性卒中，規范的治療，良好的依從性是治療獲益的保障。

1 Liu L，Wang D，Wong KS，et al. Stroke and stroke care in China；huge burden，significant workload，and a national priority[J]. Stroke，2011，42：3651-3654.

2 Wang W，Jiang B，Sun H，et al. Prevalence，incidence and mortality of stroke in china：results from a nationwide population-based survey of 480，687 adults[J]. Circulation，2017，135：759-771.

3 Wang Y，Xu J，Zhao X，et a1．Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J]. Stroke，2013，44：1232-1237．

4 中華醫學會神經病學分會腦血管疾病學組缺血性卒中二級預防指南撰寫組. 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014[J]. 中華神經科雜志，2015，48：258-273.

5 李建平，盧新政，霍勇，等. H型高血壓診斷與治療專家共識[J]. 中華高血壓雜志，2016，24：123-125.

6 Feldmann E，Daneault N，Kwan E，et al. Chinese White differences in distribution of occlusive cerebrovascular disease[J]. Neurology，1990，40：1541-1545.

7 Suh DC，Lee SH，Kim KR，et al. Pattern of atherosclerotic carotid stenosis in Korean patients with stroke：different involvement of intracranial versus extracranial vessels[J]. Am J Neuroradiol，2003，24：239-244.

8. Castilla-Guerra L，Del Carmen Fernandez-Moreno M，Colmenero-Camacho MA. Statins in stroke prevention：Present and future[J]. Curr Pharm Des，2016，22：4638-4644.

9. Yusuf S，Islam S，Chow CK，et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income，middle-income，and lowincome countries (the PURE Study)：a prospective epidemiological survey[J]. Lancet，2011，378:1231-1243.