武維屛教授運用化痰通絡、益氣養陰法治療慢性阻塞性肺疾病合并肺間質纖維化的經驗

李倩男 房穎 崔紅生 武維屛 王海英

[摘要] 慢性阻塞性肺疾病是老年常見病，其中部分患者最終會發展為肺間質纖維化。武維屛教授治療慢性阻塞性肺疾病合并肺間質纖維化療效突出，武教授認為該病病機為正氣不足，外邪侵襲，證候以氣陰兩虛為主，痰濁、瘀血在發病過程中起著重要作用。武教授在治法上以化痰通絡、益氣養血為主，處方用藥平和中正，藥簡效宏。

[關鍵字] 慢性阻塞性肺疾病合并肺間質纖維化；化痰通絡；益氣養陰；武維屛

[中圖分類號] R259 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0153-04

[Abstract] Chronic obstructive pulmonary disease （COPD） is a common disease in the elderly. Some of these patients eventually develop pulmonary interstitial fibrosis （PIF）. Professor WU Weiping has outstanding curative effect in the treatment of COPD disease complicated with PIF. She thinks that the pathogenesis of the disease is insufficient anti-pathogenic energy， invasion of exogenous pathogens， and symptoms are mainly due to qi and yin deficiency. Phlegm and congestion play an important role in the process of pathogenesis. Professor WU takes the method of purging phlegm， activating blood， supplementing qi and nourishing yin， and her composition of prescription is mild and moderate， simple and effective.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary fibrosis； Purging phlegm and activating blood； Supplementing qi and nourishing yin； WU Weiping

我國慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患病率約占≥15歲人口的8.2%，而其中合并肺間質纖維化的發生率高達21.40%[1]。臨床上慢性阻塞性肺病合并肺間質纖維化（COPD-PIF）與單純特發性肺間質纖維化（IPF）有明顯的不同，雙重的病理變化會加速病情惡化[2-3]，因此COPD-PIF普遍比單純的IPF患者生存率低。目前COPD-PIF尚無特效藥物治療，一般治療方法是通過控制感染及對癥應用祛痰、止咳平喘等藥物暫時緩解臨床癥狀[4-6]。抗炎治療在不同的COPD-PIF患者身上效果差異頗大。長期聯合應用長效抗膽堿能吸入藥物與長效β2腎上腺素受體激動劑和/或糖皮質激素，對部分患者能夠提高運動耐量，對急性加重有一定抑制作用。糖皮質激素和免疫抑制劑/細胞毒藥物等為COPD-PIF治療的基本藥物，但很多患者長期應用糖皮質激素治療，效果并不理想，有的甚至無效（無受益證據，C類證據），或出現嚴重的藥物不良反應（A類證據）[7]。首都名醫武維屛教授研究肺病五十余載，對多種難治性肺系疾病有獨到見解。武維屛教授臨床應用中醫藥治療COPD-PIF，在緩解患者臨床癥狀、體征，改善肺通氣功能方面療效確切，因而受到國內醫學界的廣泛重視。現對其用藥特點及臨床經驗總結如下：

1 臨床經驗總結

1.1 恢復氣機，化痰通絡為先

《素問·六微旨大論》云“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。升降出入，無器不有，器散則分之，生化息矣”。升降出入是氣機的最基本形式，升降出入，相輔相成，共同完成人體內部與外部環境的氣化過程。肺臟通過呼吸運動，吸入自然界的清氣，呼出體內的濁氣，實現體內外的氣體交換，呼吸運動離不開氣機的升降出入，因此武維屛教授在治療肺病時非常重視氣機調暢，強調肺、肝、腎、脾對氣的調節作用。肺主宣發肅降，肝主調節氣機，腎主納氣，脾為氣機升降樞紐，武維屛教授指出，在宣肺、降肺，調整肺部氣機的同時，不能忘記疏肝理氣、調節肝肺氣機；補腎納氣，調理肺腎氣機；補脾益氣，調理脾肺氣機，使五臟氣機調達。《丹溪心法·咳嗽》說：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”。瘀血、痰濁是COPD-PIF的重要病理產物，常郁閉肺絡，使肺氣脹滿不能收斂肅降，因此在調節五臟氣機的同時更應加以化痰通絡之品，使肺臟氣機恢復為先。化痰之法根據痰的性質可以分為溫化寒痰、清熱化痰、燥濕化痰、潤燥化痰等等。祛瘀通絡之法可以分為養血活血、溫經活血、涼血活血等，總以辛通為主，然久病入絡，頑固難愈，多用蟲類藥物搜剔脈絡，使絡痹易開、結邪易去。化痰通絡可使痰瘀不阻礙氣機，氣血得以通暢，津液歸于正化，肺臟氣機易于恢復。

1.2 固本培元，益氣養陰為主

《素問·評熱病論》中云：“邪之所湊，其氣必虛。”正如《素問遺篇·刺法論》所言“真氣不正，故有邪干”“正氣存內，邪不可干”。武維屛教授認為久病肺虛是COPD-PIF發病的內在因素，外邪侵襲是發病的外在條件。由于人體正氣不足，導致外邪反復侵擾，痰濁瘀血內生，痰瘀交阻，郁閉肺絡，外邪更易侵襲，內外合邪，進一步加重病情。只有固本培元，恢復人體正氣，才可更好的抵御外邪，減緩病情發展。《素問·咳論篇》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。武維屏教授強調，COPD-PIF在治療上當從五臟入手，調節氣血陰陽，固本培元，不可只局限于對肺臟的治療。《證治匯補·咳嗽》認為肺脹：“又有氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治”。氣足，可更好的推動氣血津液的運行，更好的溫煦血脈，減少痰濁、瘀血的產生，閉阻肺絡。衛氣足，能抵御外邪，護衛肌表，固表增強皮毛的屏障功能，減少感邪的次數。肺為嬌臟，不耐寒熱，喜潤惡燥，久咳易傷肺津，很多COPD-PIF的患者因長期服用激素，更易耗傷陰津，肺陰虧損，日久不愈，累積于腎，而至肺腎陰虛，金不生水，水不潤金，肺燥陰竭，肺失濡養，肺葉痿痹不用。因此益氣養陰是固本培元的主要手段。益氣之法重在以甘溫之劑補肺脾腎三臟之氣，養陰之方以酸苦咸寒之品滋潤肺肝腎之陰。

1.3 用藥平正，藥簡效宏

武維屛教授臨床用藥方平藥和，藥味精簡，主次分明，效專力宏。武老根據吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”的理論，在治療肺系疾病上多選用輕靈之品，用藥劑量輕，同時煎藥時間短，少量頻服也為其治病特點。針對COPD-PIF在發作期以瘀痰凝郁、閉阻肺絡的特點，治療上以化痰通絡法，恢復氣機為先。化痰之法因痰有寒熱燥濕之分亦有區別。①燥濕化痰：藥用半夏、橘紅、紫蘇子等；②溫化寒痰：藥用白芥子、細辛、干姜等；③清化熱痰：藥用天竺黃、竹茹、瓜蔞、貝母、竹瀝等；④潤燥化痰：藥用枇杷葉、款冬花、紫菀、南沙參等。通絡之法以辛通為主兼有活血之意，絡病日久，頑固難愈，多用蟲類藥物搜剔脈絡，使絡痹易開，結邪易去。①辛通藥：如桂枝、薤白、當歸等；②蟲類搜剔藥：如水蛭、地龍、僵蠶等；③化瘀藥：桃仁、紅花等。針對COPD-PIF緩解期病機以氣陰兩虛為主的特點，補氣重在肺脾腎三臟，治療上可分為：①補肺固表：用人參、黃芪補肺氣，五味子、烏梅收斂肺氣；②健脾益氣：用白術、黨參、甘草、茯苓等；③補腎填精：用肉桂、菟絲子、淫羊藿、巴戟天等。本病患者易感外邪，邪氣入里，化燥傷陰，或久病余熱不清，耗傷津液，其陰虛主要表現在肺肝腎三臟，治療上可：①滋陰潤肺，用沙參、麥冬、百合、知母等；②養陰柔肝，用枸杞子、生地黃、當歸、白芍等；③補腎益陰，用女貞子、墨旱蓮、熟地黃、黃精等。

2 病例介紹

張某，男，68歲，因“反復咳嗽咯痰10年加重伴喘憋2年”于2017年9月11日就診于朝陽中醫院。患者咳嗽咯痰，痰黃質黏不易咯出，喘憋，活動后加重，乏力氣短，汗出，口干渴，舌暗紅有瘀斑苔黃膩，脈滑數。胸部CT提示雙肺肺大泡，肺間質性病變。肺功能提示中度通氣功能障礙，彌散功能減低。既往吸煙40余年，每日1包。

根據患者臨床癥狀及舌脈，辨為痰瘀阻絡、氣陰兩虛證，治以化痰通絡、益氣養陰法。處方：黨參30 g、麥冬10 g、五味子10 g、當歸15 g、浙貝母10 g、苦參10 g、連翹12 g、清半夏10 g、皂角刺10 g、前胡10 g。共14劑，日1劑，水煎服，分早晚飯后服。

2017年9月25日復診。經化痰通絡、益氣養陰法治療后，患者咳嗽癥狀明顯緩解，痰量略減少，喘憋減輕，活動量大時仍覺氣短，口干渴，仍有汗出。舌暗紅瘀斑較前變淡，膩苔較前減少，脈滑數而無力。調整方藥為前方加瓜蔞20 g、魚腥草30 g、地龍10 g，增強清熱化痰、活血通絡之效，繼服14劑。

2017年10月9日復診。患者訴咳嗽、咯痰癥狀明顯減輕，活動后仍有喘憋、汗出，但較前均有緩解，氣短癥狀減輕，口干渴。舌暗紅少苔，脈細。調整方藥為前方加黃芪20 g，麥冬增至15 g，增強益氣養陰生津之效，繼服14付。后均以此法加減收尾，隨訪患者病情穩定至今。

按：本患者為老年男性，咳嗽反復發作，肺失宣肅，病久肺氣虧虛，不能固攝津液故疲勞、汗出。年老體衰，久病肺虛及腎，氣失攝納故喘憋、活動后加重。痰黃質黏不易咯出，口干渴，舌暗紅已有痰熱傷津之象。舌暗紅有瘀斑提示有瘀血阻滯脈絡。此患者辨證當為氣陰兩虛、痰瘀阻絡證。結合胸部CT及肺功能結果，西醫符合COPD-PIF的診斷。一診中處方為武老治療COPD-PIF益氣養陰化痰通絡的經典處方。武老認為COPD-PIF在一定程度上有肺痿的臨床表現，葉天士在《臨證指南醫案·肺痿》指出：“肺痿一證，概屬津枯液燥，多由汗下傷正所致，夫痿者，萎也，如草木之萎而不榮，為津亡而氣竭也。”故方中以生脈飲益氣陰、補肺腎，治虛損之本。武老選用當歸貝母苦參丸，取其清熱祛濕、養血活血、化痰散結之效；輔以連翹、清半夏、皂角刺清熱化痰通絡；并用前胡入肺經，既能降逆化痰平喘，又能引諸藥入肺直達病所。二診中患者咳嗽癥狀明顯緩解，痰量仍多，喘憋減輕，但活動量大時仍覺氣短，汗出明顯。原方加瓜蔞、魚腥草清熱化痰，地龍祛風通絡，增強治療化痰通絡的效果。武老指出此時患者邪實為重，治療上應繼續清熱化痰、活血通絡為主。三診中患者邪實漸去，正虛現象，加用黃芪補氣固表，麥冬養陰生津，固本培元為主。

3 討論

目前COPD-PIF的發病機制尚未明確，相關研究認為主要是Ⅲ型膠原增生使COPD患者支氣管的各級分支，尤其是Ⅵ級以下的支氣管分支附近肺組織結構受到嚴重破壞，病情嚴重的患者甚至可累及到呼吸性細支氣管和肺泡壁最終形成肺纖維化。此病變使患者氣體潴留加重、肺內壓升高造成肺的通氣功能和彌散功能嚴重障礙，使病情進一步惡化[8-13]。吸煙是導致COPD-PIF的重要原因，煙霧中的毒性物質可破壞肺泡上皮細胞及基底膜。在修復損傷反應的過程中，使氣道上皮化生和纖維化。反復感染，多種炎癥細胞浸潤細支氣管及肺泡，使之充血、水腫、黏膜壞死，逐漸出現纖維組織增生，在氣道慢性損傷和修復過程中發生肺纖維化。

傳統中醫沒有明確的關于COPD-PIF的記載，但多數醫家將其歸于“肺脹”“喘證”“肺痿”“肺痹”等范疇。武教授認為COPD-PIF多在慢性阻塞性肺病的基礎上發展而來，病位在肺，與脾腎密切相關[14]。《素問·陰陽應象大論》說：“天氣通于肺。”肺主氣而司呼吸，朝百脈，主宣發肅降，主治節而行水，位置屬五臟之華蓋，生理特點為嬌臟，外合皮毛，以口鼻與外界相通。若氣虛衛外不固，六淫等邪氣先從肌表或口鼻犯肺，肺氣宣發肅降失常，濁氣難以排出，滯于胸中，則感胸悶，氣逆而咳，肺部氣機升降失常而為喘憋；久則損耗肺氣，病情遷延不愈，肺氣不足影響脾胃腐熟運化功能，脾不能運化輸布水谷精微濡養肺臟，肺失清肅、不能通調水道，肺不朝百脈，治節能力下降，而致肺脾氣虛；或金不生水，影響到腎的蒸騰氣化功能；腎氣不足，攝納失司，“腎不納氣”，出現呼吸表淺或呼多吸少的表現，致肺腎氣虛[15-16]。《素問·玉機真臟論》曰：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不咳喘。”故中醫認為肺、脾、腎之虛是本病遷延不愈、反復發作而病情進展的重要內因。患者先天稟賦不足，或后天飲食勞倦內傷也可致脾腎兩虛。反復外感，正氣不足，則對津液的生成與輸布功能障礙。津液源于水谷精微，而水谷精氣的生成有賴于脾胃正常腐熟運化功能，而氣的推動作用可激發脾胃的運化功能。由此可知，氣足則津液充實，氣弱則津液虧虛。久咳痰熱盛者，熱灼陰傷，余熱不清，陰津暗耗。肺主一身之氣，肺氣是推動血液、津液在經脈中運行的主要動力[17]，肺臟布滿絡脈，也是氣血津液交匯之處。氣血津液之間密切相關，相互影響，相互為病。痰的產生主要由于感受外邪后影響肺臟宣發肅降，氣機失調，水液代謝失常，或外邪襲肺化熱煉津為痰[18]。然痰的產生和脾腎也關系密切，脾失健運，清者不升、濁者不降，津液不布，轉輸失常，痰濁內生。腎不能蒸騰氣化也會導致水液代謝失常而痰濁內生。氣為血之帥，肺朝百脈而主治節，肺氣虛且痰伏于肺中，肺不能治節，不能助心行血，心之陽氣虛損，經脈失于溫煦，血液推動無力則血液淤于肺臟之中，這與西醫認為本病的高凝狀態，或微血栓的形成具有高度的一致性[19]。血瘀痰凝日久郁閉肺絡，肺氣脹滿不能收斂肅降，導致咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，遷延反復，逐漸加重，肺葉痿弱，甚至氣道重塑，氣流受限，形成肺纖維化[20-22]。《丹溪心法》云“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”，痰挾瘀血遂成窠囊。久病肺虛是COPD-PIF病的主要成因，痰濁、瘀血是發病過程中重要的病理產物，本虛與標實共存，虛實夾雜是肺脹病機的主要特點[23]。

COPD-PIF尚無特效藥物治療，臨床中只能緩解臨床癥狀、提高生活質量、減少急性發病率、降低住院率等。很多COPD-PIF患者通過武教授的中醫治療后，病情得到控制，并且減少西藥服用種類及用量，延緩病情發展，充分體現了武老病機把握準確，用藥精當。針對COPD-PIF虛、痰、瘀的病機特點，標本兼顧，肺腎同調，氣血同治，寒熱同施，機圓法活，藥證相合，處方獨到，功效卓然。武維屛教授研究肺病五十余載，用方處藥頗具漢唐遺風，臨床多驗。我等能有幸跟診，良有收獲，然尚不能完全領會武師深意，有偏頗之處，希望同仁給予指點。

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（收稿日期：2018-03-29 本文編輯：金 虹）