橋本甲狀腺炎從氣虛辨治的探討

鄭懷剛 王鳳英 邵迎新 汪虹 周云

[摘要] 橋本甲狀腺炎（HT）是一種自身免疫性疾病，可導致甲狀腺組織結構和功能的改變，典型的癥狀是甲狀腺腫或甲狀腺結節。中醫文獻中沒有HT的記載，中醫學中將頸前甲狀腺腫大為特征的疾病統稱為癭病，臨床上HT主要是參照癭病辨證論治。癭病是由于情志內傷、飲食及水土失宜等因素引起的，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前為基本病機。邵迎新教授認為HT不完全等同于癭病，本病病程綿長，癥狀復雜，正氣虧虛貫穿于其發生發展的全部過程，其病因為元氣不足，即氣虛，因正氣虧虛，導致痰濕、瘀血等病理產物壅結頸前而發病，其病機關鍵為氣虛、痰凝、血瘀。而且臨床證實HT從氣虛辨治，應用益氣化瘀法治療效果滿意。本文希望通過病因病機的探討，達成辨證共識，以簡馭繁，提高療效。

[關鍵詞] 橋本甲狀腺炎；癭病；氣虛；辨證論治

[中圖分類號] R581 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0141-04

[Abstract] Hashimoto′s thyoiditis （HT） is a clinical autoimmune thyroid disease， which leads to the pathology change of thyroid function and tissue structure， with typical clinical manisfestation of swollen thyroid or thyroid nodules. There is no record of HT in Chinese medicine literature. In traditional Chinese medicine， the disease characterized by the enlargement of the anterior cervical thyroid gland is called gall disease. Gall disease is caused by internal injury of mentality， abnormal diet， water and soil inappropriateness， with the basic pathogenesis of qi stagnation， phlegm， blood stasis accumulating anterior neck. Professor SHAO Yingxin thinks that HT is not exactly the same as gall disease. The disease has a long course， complicated symptoms and qi deficiency is throughout its occurrence and development. The pathogenesis is weak of right qi. Due to deficiency of right qi， the pathologic products such as phlegm dampness， blood stasis accumulate anterior the neck. The key pathogenesis is qi deficiency， phlegm and blood stasis. Further more， clinical trials have proved that treating HT from the perspective of qi deficiency that has satisfied effect. This article hopes that through the discussion of pathogenesis and etiological factors， could reach a consensus， so as to handle complexity by simplicity and improve the curative effect.

[Key words] Hashimoto′s thyoiditis； Nontoxic goiter； Qi deficiency； Syndrome differentiation and treatment

橋本甲狀腺炎（Hashimoto′s thyroiditis，HT）又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，于1912年由Hashimoto根據甲狀腺組織學特征首先報道，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病。可導致甲狀腺組織結構和功能的改變，易伴發其他自身免疫性疾病及甲狀腺以外器官系統的損害。中醫文獻中沒有HT的記載，中醫學中將頸前甲狀腺腫大為特征的疾病統稱為癭病，臨床上HT主要是參照癭病辨證論治。本病病程綿長，癥狀復雜，目前尚無中醫行業的診斷標準，在病因病機的認識上，中醫各家的觀點眾多，缺乏統一的規范性的辨證思想。希望通過病因病機探討，達成辨證共識，以簡馭繁，提高療效。

1 西醫概述

目前認為遺傳因素、自身免疫因素和飲食中過量的碘化物是HT發病的主要原因。HT早期可無癥狀，或僅有咽部不適、或局部壓迫感。隨著病情的進展逐漸出現全身乏力、甲狀腺腫大或甲狀腺結節，少數病例也可伴頸部淋巴結腫大，此時患者的病程平均達2～4年[1]。在甲狀腺組織自身免疫損傷的同時也影響甲狀腺功能。由于HT發展緩慢，大多數患者在一段時間內甲狀腺功能正常，隨著病情的進展，最終大都會導致甲狀腺功能減退癥，<5%的患者為甲狀腺功能亢進癥，此類患者一般是HT合并Graves病，即橋本甲亢[2]。同時HT患者由于自身免疫監控缺陷，還可導致其他組織、器官和系統的損害，以及伴發其他自身免疫性疾病，使其臨床表現多樣，臨床進程各異。臨床診斷主要是依據甲狀腺腫大或甲狀腺結節、自身甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）或甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）顯著而長期升高、以及甲狀腺功能進行評估診斷。HT目前尚無法根治，主要是對癥處理，如局部壓迫明顯或有甲狀腺癌變時手術處理，甲狀腺功能減退時應用左旋甲狀腺素鈉（L-T4）長期替代治療[3]。

2 中醫概述

本病在《內經》《傷寒雜病論》中無考，根據HT患者頸部腫大，中醫稱之為癭、癭病、癭瘤等。后世醫家認為其病因主要是情志所傷，如“癭者由憂恚氣結所生”（《諸病源候論》）、“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉”（《濟生方·癭瘤論治》）。由于確定了病因主要是情志所傷，情志與肝的疏泄功能密切相關，肝主疏泄，調節情志，那么病機主要就是圍繞肝失疏泄、氣機郁滯，以及由肝郁氣滯導致的血、津液運行失常來進行辨證論治了。如“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”（《外科正宗·癭瘤論》）、“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”（《濟生方·癭瘤論治》）。故認為癭瘤主要是氣、痰、瘀壅結而成。現代醫家在總結古代醫家經驗的基礎上，通過臟腑辨證結合氣血津液辨證，認為本病由長期精神抑郁，情志失暢，肝失調和，氣機郁滯，氣滯血瘀，津液不輸，凝聚成痰，加之后天飲食水土失宜，脾虛失運，聚濕成痰，日久由氣、痰、瘀三者合而為患，壅結頸前而為癭瘤。病程早期為肝郁氣滯，如遷延不愈，陰損及陽，可見脾腎陽虛。臨床上常見辨證分型為氣郁痰阻、肝郁脾虛、痰凝血瘀、脾腎陽虛等[4]。總之該病的病因主要是情志所傷，病位在肝、脾、腎，基本病機是氣滯、痰凝、血瘀，歷來未有質疑。

湖北省陳氏癭病學術流派主要傳承人、湖北省中醫甲狀腺病專科聯盟副理事長邵迎新教授從醫30年，擅長甲狀腺疾病的中醫證治，臨床經驗豐富，尤其對于HT的診治見解獨到，臨床證實療效顯著。邵迎新教授認為HT的辨治要辨病與辨證結合，即現代醫學對HT的研究結合本病的中醫證候分析進行辨證論治。目前認為遺傳和碘過量是HT的主要病因，其發病機制主要是自身免疫的慢性損傷，細胞免疫和體液免疫均發揮作用，除損害甲狀腺組織結構和影響甲狀腺功能以外，還可導致甲狀腺外的組織器官的損害，最終導致機體的某些功能活動低下或衰退。邵教授認為HT的病因與胎傳有關，雖然其復雜的自身免疫反應導致其臨床表現多樣，但都與氣虛密切相關，所以從氣虛辨治較為合適。其病因為元氣不足即氣虛，辨證為氣虛證。

3 病因溯源

HT的病因尚不清楚，目前認為遺傳因素和碘的過量攝入是其發病的主要原因。HT具有一定的遺傳傾向，本病有家族聚集現象，10%～15%的患者有家族史，人類白細胞抗原（HLA）基因是目前可以肯定的遺傳易感基因。碘過量是導致HT的重要外在因素，碘的過量攝入可導致甲狀腺自身免疫紊亂而發病[3]。

中醫在探尋雜病的病因時主要從先天、后天、情志等方面入手，如先天稟賦不足、后天飲食水土失宜、情志內傷等。古代醫家認為情志內傷是本病的主要病因，其原因可能是古代醫家觀察到癭病的患者具有憂、思、悲、怒等情志方面的改變，如“癭者由憂恚氣結所生”。情志內傷就是現代醫學的精神因素，但目前尚無充足證據證明精神因素導致HT。本病臨床表現復雜多樣，除甲狀腺腫大和甲狀腺功能改變以外，患者還有精神方面的改變，如抑郁和焦慮等。值得注意的是本病是一種發展緩慢的慢性疾病，患者有明顯癥狀時的病程平均可達2～4年，抑郁和焦慮等癥狀是HT患者發病2～4年后的臨床表現，而并非其病因。飲食水土失宜相當于飲食中過量的碘攝入，是本病的外在因素。HT作為具有遺傳易感性的自身免疫性疾病，而且妊娠期橋本甲減還嚴重影響胚胎的發育和后代的智力，應屬于中醫學的胎傳因素。胎傳指稟賦與疾病傳及子代，與父母的精氣有關。中醫認為氣是構成人體和維持人體生命活動的精微物質，常用氣來解釋病因和病理現象，如：“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論》）。元氣為生命本始之氣，為先天之氣，在胚胎中已經形成，是人體生命活動的原動力，是源于先天而根于腎的氣。元氣也可以理解為具有遺傳作用的精微物質，是稟受于父母的先天之精氣，元氣不足是導致HT的發生發展的內在因素。總之HT與胎傳相關，由元氣不足導致，故其病因主要是氣虛。

4 病機分析

HT患者雖然臨床病程各異，臨床表現復雜多樣，但是無論處于何種階段，可以說從胚胎開始到最終的甲減，均有不同程度的氣虛表現。氣虛是指元氣不足，氣的生理功能減退，導致機體的某些功能活動低下或衰退，以神疲乏力氣短脈虛為主要表現，小兒可影響生長發育。

HT患者除神疲乏力等一般癥狀外，還有如甲狀腺腫大、甲狀腺結節、甲減，甚至甲狀腺癌等特殊表現，均可用氣化減退來闡明其發生發展變化的機制。

4.1 癭瘤之成，責之氣虛

HT患者的甲狀腺組織結構均發生改變，其中 ≥90%有甲狀腺腫大或甲狀腺結節，也就是中醫的癭瘤。癭瘤之成，責之氣虛。氣具有推動血、津液運行的功能。正氣虧虛，則血行無力，血行不暢，停而為瘀。氣虛導致津液的運行失常主要是由臟腑之氣虛所體現的，或脾虛失運，聚濕成痰；或腎失氣化，氣不化津，津聚成痰。正氣虛弱溫運無力，導致氣機郁滯，加之痰瘀內阻，或情志內傷，則氣滯益甚。故本病以氣虛為根本，其導致血瘀、痰凝、氣滯等病理變化，日久由氣、痰、瘀單獨或相兼為患，壅結頸前而為癭瘤。其常見證型為氣虛血瘀、氣虛津停、氣郁痰阻等。而且HT與甲狀腺乳頭狀癌密切相關[5]，甲狀腺癌屬中醫癭瘤中之“石癭”、《內經》中之“積聚”范疇。有研究認為HT是甲狀腺癌的癌前病變[6]，本病逐漸發展成“積聚”也是源于正氣不足。正氣代表人體的抗病能力，“正氣存內，邪不可干”（《素問·刺法論》）、“壯人無積，虛則有之”（《靈樞·百病始生》）；邪氣為一切致病因素，“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論》）、“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之”（《醫宗必讀》）。臨床上HT伴甲狀腺癌一般辨證為正氣虧虛、痰瘀互結。總之無論甲狀腺腫大或甲狀腺良性結節，或是HT伴甲狀腺癌，其關鍵病機為氣虛。

4.2 畏寒浮腫，氣虛之極

HT患者的甲狀腺功能改變主要是甲減，患者常有畏寒肢冷、顏面和肢體浮腫的癥狀，主要是氣的溫煦功能和氣化功能減退所致。常見證型：脾腎陽氣不足，溫運、氣化無力之脾腎陽虛證；腎陽虛衰，溫煦、氣化不利之腎陽虛證；氣化失權，水濕泛濫之腎虛水泛證等。橋本甲減患者除畏寒肢冷、浮腫等典型的陽虛癥狀外，還存在神疲乏力，少氣懶言，聲音低微等典型的氣虛癥狀。早期以神疲乏力氣短脈虛即氣虛為主，伴輕微的畏寒肢冷。而氣虛為陽虛之漸，當氣虛逐漸加重出現明顯陽虛時，畏寒肢冷癥狀也逐漸加重，而且出現顏面和肢體浮腫。氣屬陽，有時稱陽氣，陽虛為氣虛之極。畏寒浮腫是氣的溫煦功能和氣化功能嚴重減退，即氣虛之極所致。

4.3 正氣虧虛，胎元不固

HT好發于育齡期女性，妊娠期HT患者的胎盤對TPOAb或TGAb反應性增高，或抗體直接損害胎盤，以及甲狀腺功能的改變，易導致流產或習慣性流產、早產、死胎等不良妊娠結局，或后代的智力和神經系統的發育異常[7]。滑胎、小產等屬中醫氣虛下元固攝失職所致，即正氣虧虛，胎元不固。另外氣的激發和推動作用減退可導致胚胎及小兒的生長發育異常。

總之，氣虛是本病最基本的病理變化之一。一般是氣的多種生理功能改變相兼致病，如橋本甲減伴甲狀腺結節，涉及氣的推動、溫煦、氣化等基本生理功能減退，還涉及臟腑氣虛、陽虛，如脾腎氣虛、脾腎陽虛等，臨證時需要結合具體病情綜合考慮。

5 中醫治療HT研究進展

HT導致的甲狀腺功能改變一般用西藥治療，因為甲亢和甲減西藥治療效果理想。HT導致的甲狀腺組織結構改變一般用中醫藥治療，如甲狀腺腫大和甲狀腺結節。甲狀腺功能正常，仍然存在諸多的臨床癥狀的患者，應用中醫藥治療除改善中醫證候外，還可改善患者自身免疫狀態阻止疾病的進一步發展。

由于一般認為本病的病因主要是情志內傷，所以臨床上以肝為主，涉及脾腎的辨治研究較多。如鐘欣嬋等[8]應用疏肝清熱方治療HT的觀察、胡國慶等[9]應用疏肝散結方治療HT的分析、董玥等[10]應用疏肝健脾法、陳思蘭等[11]應用補腎健脾疏肝方治療HT的研究等。從肝辨治較多的原因可能是患者存在肝郁氣滯的癥狀，另一種原因可能是“癭者由憂恚氣結所生”，即病因為情志內傷。

中醫辨證論治要慎察病因，謹守病機，才能有顯著療效。HT作為具有遺傳易感的自身免疫性疾病，其病因應與胎傳因素有關，即先天元氣不足是其主要病因，而并非情志內傷，情志方面的改變只是其伴隨癥狀。HT患者具有不同程度的氣虛表現。無論處于任何階段，可以說從胚胎開始到最終的甲減，都與氣虛密切相關；無論是甲狀腺組織結構還是甲狀腺功能的改變，以及影響女性的生殖健康等，均可用氣的生理功能減退來闡明其發生發展變化的機制。所以HT從氣虛辨治較為妥當。

筆者在前期的研究工作中，提出HT的中醫治療策略除對癥處理緩解臨床癥狀以外，最主要的是控制病情的進展，如改善患者自身免疫狀態、消除甲狀腺腫大和縮小結節預防惡變等[12]。同時開展益氣化瘀法在自身免疫性甲狀腺疾病中的應用研究[13]。本課題組從氣虛辨治甲狀腺功能正常的HT，應用黃芪、黨參、白術等為主的益氣化瘀方治療，能顯著降低患者的TPOAb、TGAb水平，改善患者自身免疫狀態[14]；對HT伴甲狀腺結節的患者應用益氣化瘀法治療，甲狀腺結節明顯縮小[15]。現代藥理研究黃芪、黨參、白術等補氣類藥物均具有調節免疫功能及抗腫瘤的作用[16]，對于HT從氣虛辨治，應用補氣類藥物治療，臨床證實除改善中醫證候外，還可改善患者自身免疫狀態阻止疾病的進一步發展。

現代醫家對HT從氣虛辨治也有精辟的闡述。全國名中醫、湖北省陳氏癭病學術流派代表性傳承人陳如泉教授認為氣虛血瘀是HT最基本的證型之一[17]。上海名老中醫夏少農教授認為HT的關鍵病機是正氣虧虛，其消癭扶正方臨床療效顯著[18]。馮建華教授認為本病發病多因正氣虧虛，屬正虛邪實，其扶正化癭湯以益氣扶正為主[19]。還有學者從體質學研究和病性類證素分析，發現HT患者主要是氣虛。湖北省陳氏癭病學術流派主要傳承人、遼寧省中西醫結合學會內分泌專業委員會主任委員高天舒教授通過對HT患者的體質學研究發現氣虛質是甲狀腺功能正常HT的最常見體質類型[20]；張敏等[21]通過對上海200例HT患者的臨床癥狀、體征進行分析，發現>70%的患者病性類證素是氣虛、血瘀，得出HT的主要病理因素是氣虛、血瘀的結論。

總之，本病的病因為元氣不足，即氣虛。由于正氣虧虛，血液推動無力，血行不暢，停而為瘀。氣虛導致津液的運行失常，或脾虛失運，聚濕成痰；或腎失氣化，氣不化津則津聚成痰。正氣虛弱溫運無力，加之痰瘀內阻，導致氣機郁滯。由氣、痰、瘀單獨或相兼為患，壅結頸前而為癭病，病機關鍵為氣虛、痰凝、血瘀。

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（收稿日期：2018-04-27 本文編輯：金 虹）