徐榮謙教授兒科望鼻診治兒童鼻炎的經驗總結

蔡江 伍利芬 徐榮謙

[摘要] 目前兒童鼻炎的發病率逐漸上升，可能與環境因素關系密切，但因患兒自身較難描述癥狀，家長不易發現，往往延誤病情。徐榮謙教授認為鼻炎尤其是過敏性鼻炎，可謂是兒童咳嗽變異性哮喘、哮喘發病的前驅，所以治療鼻炎對于預防哮喘發病有重要意義。鼻乃肺之竅，小兒肺系疾病多，故望鼻竅十分重要。兒童傳統的中醫望診，常常只局限于望神色、望形態、察目望舌苔、察鼻形及鼻腔分泌物等，徐榮謙教授對于兒童呼吸系統疾病的望診，尤為重視對兒童鼻腔內部的望診，提出了獨特的“兒童鼻腔望診法”。本文就徐榮謙教授通過對鼻腔黏膜望診來分析治療鼻炎的進展情況進行概述。

[關鍵詞] 鼻炎；鼻腔黏膜；望診；過敏性鼻炎；治療進展

[中圖分類號] R276.1；R765.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0137-05

[Abstract] At present， the incidence of rhinitis in children is increasing gradually， and it may be closely related to environmental factors. However， because children are more difficult to describe symptoms， parents are less likely to find it， and often delay the condition. Professor Xu Rongqian believes that rhinitis， especially allergic rhinitis， is a precursor to the onset of cough variant asthma and asthma in children. Therefore， the treatment of rhinitis is of great significance in preventing the onset of asthma. The nose is the body of the lungs， and there are many diseases in children′s lungs. Therefore， it is very important to look for the nose. The inspection of traditional Chinese medicine in children is often limited to looking at the colors， looking at the form， observing the eyes and looking at the tongue， observing the nasal shape and nasal secretions， etc. In view of the diagnosis of respiratory diseases in children， Professor Xu Rongqian pays special attention to the diagnosis of the internal examination of children′s nasal cavity， and puts forward a special "nasal cavity examination for children". In this paper， Professor Xu Rongqian′s progress in the treatment of rhinitis is summarized by examining the nasal mucosa.

[Key words] Rhinitis； Nasal mucosa； Inspection； Allergic rhinitis； Treatment progress

目前兒童鼻炎的發病率逐漸上升，2011年的調查顯示，8個中心城市（西安、武漢、上海、廣州、哈爾濱、烏魯木齊、呼和浩特、成都）的兒童過敏性鼻炎患病率為9.8%[1]。2013年的研究表明，北京城區和郊區3～5歲兒童過敏性鼻炎患病率分別為19.5%和10.8%[2]。此外，研究顯示兒童過敏性鼻炎的發生與性別相關，男孩顯著高于同年齡段女孩，<2歲兒童的過敏性鼻炎患病率較低，6～12歲兒童相對其他年齡段兒童的患病率較高，部分地區高達20.95%[3]。其可能與環境因素關系密切，但因患兒自身較難描述癥狀，家長不易發現，往往延誤病情。徐榮謙教授從醫50余年，一直從事中醫兒科臨床、科研、教育工作，發揚繼承了京城小兒王劉弼臣教授“調肺學術流派”學術思想，在中醫兒科基礎理論上發展和完善了“少陽學說”。徐榮謙教授根據“天癸的來臨與離去的客觀現象”提出了體現人生體質特點的“少陽、太陽、夕陽的三陽學說”，并在此基礎上，完善了少陽學說理論，強調臨床應采取從膽論治與從肺論治相結合的特色醫療，從根本上治療鼻炎。徐榮謙教授認為，鼻炎尤其是過敏性鼻炎，可謂是兒童咳嗽變異性哮喘、哮喘發病的前驅，所以治療鼻炎對于預防哮喘發病有重要意義。鼻乃肺之竅，小兒肺系疾病多，故望鼻竅十分重要。

1 徐榮謙教授兒科望鼻學術思想

1.1 治療鼻炎首應注重肺鼻同治

徐榮謙教授指出，小兒雖陰陽二氣皆稚嫩，但陽氣占主導地位，充分展現了小兒陽生陰長的“少陽學說”理論核心。其強調臨床應采取從膽論治與從肺論治相結合的特色醫療，應用調肺益氣、清利鼻竅之法，從根本上治療鼻炎，正如古人云“攘其外必先安其內”。徐榮謙教授認為，治療鼻炎首應注重肺鼻同治，不但有利于緩解鼻炎的癥狀，更重要的是減輕或杜絕了呼吸道疾病的重癥，如支氣管哮喘、支氣管炎等。

1.2 從肺論治與從膽論治相結合

徐教授采用從肺論治，調肺益氣，清利鼻竅，從根本上治療鼻鼽，攘其外必先安其內，不僅很好地清除了病灶，而且對許多疾病的發生發展進行了阻斷，從而避免了滋生變證。此外，徐教授主張采用從膽論治與從肺論治相結合。膽為中正之官，能調節陰陽通達臟腑，膽氣升則各臟腑氣機通暢，而肺的宣降與氣機的升降密切相關[4]。《血論證·臟腑病機論》曰“少陽之氣，內行三焦，外行腠理，為營衛之樞機”，說明膽參與全身各個臟腑氣機的升降調節。

1.3 小兒肺系疾病多，望鼻竅十分重要

徐榮謙教授認為，鼻炎尤其過敏性鼻炎，可謂是兒童咳嗽變異性哮喘、哮喘發病的前驅，所以治療鼻炎對于預防哮喘發病有重要意義。鼻乃肺之竅，小兒肺系疾病多，故望鼻竅十分重要，故徐榮謙教授通過對鼻腔黏膜望診來分析治療鼻鼽的進展情況。徐榮謙教授認為，鼻鼽的病因病機乃是素有肺熱，復感風邪，風邪羈留于肺，上犯鼻竅而成。風邪常與寒邪、熱邪相伴，風寒相合，則鼻塞、流清涕、鼻腔黏膜蒼白；風熱相合，則鼻塞、流濁涕、鼻腔黏膜發紅或充血。

1.4 辨別臟腑的寒熱虛實

徐榮謙教授尤為重視望面色和察鼻竅。正常小孩的面部氣色，無論膚色如何，均應紅潤明亮有光澤，這正是氣血充沛、健康無病的表現。若病邪侵襲機體則面色就會隨疾病的性質不同而發生相應的變化。面部氣色主要是觀察五色主病，而徐榮謙教授觀察更細、分辨更清。紅而發紫，內熱積盛；面色萎黃，脾氣虛弱；金氣浮浮，中常積滯；面色慘白，寒邪所傷；面色晄白，氣血虧虛；天庭青暗，驚風將至；鼻準青色，肝氣犯脾。

2 徐榮謙教授兒科望鼻經驗總結

2.1 鼻炎的概述

鼻炎即鼻腔炎性疾病，指的是鼻腔黏膜的炎癥[5]。鼻炎的病理改變是鼻腔黏膜充血、腫脹、滲出、增生、萎縮或壞死等。從發病的緩急和病程的長短來分，鼻炎可分為慢性鼻炎[6]和急性鼻炎[7]。另外，還有一種與外界環境有關的常見的鼻炎是過敏性鼻炎[8]。過敏性鼻炎古代稱之為“鼻鼽”，是指以突然和反復發作的鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞等為主要癥狀的鼻病。“鼻鼽”此詞首見于《素問·脈解篇》曰“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也”。宋代《太平圣惠方》《圣濟總錄》等書沿用“鼻流清涕”一詞作為“鼻鼽”的代稱，至明清時代諸多醫家采用“鼻鼽”一詞至今。

兒童急性鼻炎發作時和普通感冒的癥狀相似[9]，診斷有一定的困難，會給兒童帶來很大危害。兒童會出現頭痛、鼻塞、打噴嚏、咽痛等癥狀。兒童時期機體各器官的形態發育和生理功能的不完善，造成兒童抵抗力和對外界適應力較差[10]，因此兒童更容易引發鼻炎。

兒童臟腑嬌嫩、形氣未充，故比成人更易患鼻炎，而且患鼻炎的危害更大，但若能及時正確地治療鼻炎，加上兒童臟器清靈、易趨康復的生理特點使兒童比成人鼻炎的治愈率要高。兒童一旦患有鼻炎，可導致鼻腔狹窄而影響通氣[11-12]，從而導致氧氣吸入受到阻礙而引起血氧的飽和度降低，使全身各個組織器官出現不同程度缺氧[13]，并出現周期性頭昏、頭痛、視力下降、智力下降、記憶力減退、學習成績下滑等癥狀表現，長期的張口呼吸不僅會因為空氣刺激咽腔導致咽炎[14]，還會使孩子形成面部畸形，醫學上俗稱“鼻炎面容”[15]。

兒童鼻炎可根據具體表現的不同，按中醫內容分別診斷：傷風鼻塞指風邪犯及鼻竅所致，以鼻塞、流涕為特征的急性鼻病，相當于急性鼻炎[16]；鼻窒是因臟腑虛弱，邪滯鼻竅[17]所致，以長期鼻塞、流涕為特征的慢性鼻病，主要指慢性鼻炎；鼻槁是因津液不能上濡鼻竅所致，以鼻中干燥、黏膜萎縮為特征的慢性鼻病[18-19]，主要指萎縮性鼻炎；鼻鼽是因稟質特異，邪犯鼻竅所致，以陣發性鼻癢、連續噴嚏為特征的疾病，相當于變應性鼻炎（過敏性鼻炎）；此外還有鼻淵、鼻衄等病[20-21]。

此外，兒童鼻炎的發病率逐漸上升，可能與環境因素關系密切，但是因患兒自身較難描述癥狀，家長不易發現，往往延誤病情。同時一些兒科醫師對該類疾病的認識不足，沒有關注鼻炎的診斷與治療。臨床中往往因和其他感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、反復呼吸道感染、腺樣體肥大等病混合，而按照其他疾病的診斷進行治療[22-23]。

2.2 兒童鼻腔望診法

2.2.1 檢查基本要求 診室布置以貼心溫暖、安靜舒適、空氣清新、光線柔和、自然采光為宜。受檢兒童取正坐位，正對檢查者，年齡較小兒童則由成人抱扶以固定其頭部。光源為手電筒即可，其應置于受檢兒童鼻腔的前下方3 cm左右處。

2.2.2 檢查方法 受檢兒童頭向后傾斜大約30°。左手拿手電筒，將光源照射于受檢兒童的鼻腔內部。右手放置于受檢兒童的一側鼻腔下方的邊緣處，輕柔向外側用力，以便于擴大前鼻孔觀測鼻腔內部。

2.3 兒童鼻腔望診的意義

兒童傳統的中醫望診，常常只局限于望神色、望形態、察目望舌苔、察鼻形及鼻腔分泌物等。徐榮謙教授對于兒童呼吸系統疾病的望診，尤為重視對兒童鼻腔內部的望診，因此提出了獨特的“兒童鼻腔望診法”。主要觀察兒童鼻腔內部形態的改變和鼻黏膜色澤的變化；鼻道內是否有腫物、異物及分泌物的積留；鼻甲有無充血、肥大、腫脹、萎縮等改變。從顏色分有鼻腔黏膜蒼白、發紅和充血；從腫脹程度分一度、二度腫脹和三度腫脹；從分泌物來看，清涕為寒，濁涕為熱，黃則為火。在發作期鼻黏膜多為灰白色或淡藍色，亦可充血色紅，鼻甲腫大，鼻腔有較多水樣分泌物。在間歇期以上特征不明顯。

進一步對兒童鼻腔內部望診，可以對兒童呼吸性疾病的診斷依據更加充分，判斷證型更加準確。通過鼻部望診來辨別臨證疾病的輕重，更好地用藥，并能更好地鑒別病情的進展程度和治療效果。

2.4 望兒童鼻腔黏膜及鼻甲

兒童鼻腔黏膜及鼻甲顏色淡白、積涕清稀者，多屬于寒證。新病者多屬風寒犯鼻；久病者多見于氣虛、陽虛，寒濕滯鼻。鼻黏膜色淡多為過敏性鼻炎。鼻腔黏膜及鼻甲顏色發紅者，多屬于熱證。新病鼻腔黏膜色紅腫脹，鼻甲肥大者，多見于實證、表證，多由風熱犯鼻，鼻、肺、肝膽、胃火熱上蒸鼻竅所致；久病鼻腔黏膜及鼻甲肥大、色紅增厚者，多見于里熱證，多由肺經郁熱或肝腎陰虛、虛火上炎導致，故應用清瀉肺熱法治療。

此外，對于鼻甲肥大的兒童，可根據下鼻甲腫大的程度將其分為三度：若下鼻甲肥大占滿鼻道的1/2以內者，記作Ⅰ度；下鼻甲肥大占滿鼻道1/2以上，但未充滿整個鼻道者，記作Ⅱ度；下鼻甲肥大充滿整個鼻道者，記作Ⅲ度。

2.5 望兒童鼻涕

五液之一鼻涕，中醫認為“肺在液為涕”，肺開竅于鼻，鼻涕由肺所主。正常鼻道內，少量鼻涕是保護身體的一道屏障，具有防止鼻腔黏膜干燥、凈化氣息的功效。望鼻涕主要應觀察涕液的量、色、質等幾個方面，以辨其寒熱虛實。望鼻涕包括望鼻外流出之敗涕與鼻竅內積留的涕液，故主要應從以下幾個方面望診：①鼻流清涕質稀者多為寒證，寒為陰邪，易傷陽氣，陽失溫化，寒滯于鼻道，寒水外泄，導致涕質清稀。故風寒犯鼻多見于新病，陽虛或氣虛寒盛者多為久病。若涕液量多不止則為寒盛，為肺氣虛弱，上源不利，不能約制。②濕為陰邪，濕性黏滯，兒童鼻涕白黏多為濕熱所致，由于濕盛于鼻道，故涕液質黏而色白。此多見于濕邪犯鼻、脾虛濕困或痰濕滯鼻之癥。若涕液白黏量多則濕盛，白黏如膿則濕腐。③熱證者鼻涕多為黃稠，因熱為陽邪，火熱犯鼻，傷津肉腐，易灼傷肌肉膜氣血或致迫津外泄，而多見兒童涕質黃稠。故多屬濕熱、風熱、火熱犯鼻之癥。若為風熱者則鼻涕黃稠量少；濕熱、火熱熾盛者則鼻涕黃稠如膿或黃稠量多。若長期濁涕并伴有鼻塞屬肺經郁熱，為鼻淵；鼻孔生瘡、糜爛為肺火上炎或胃有郁熱；鼻翼扇動伴呼吸困難為肺氣閉塞。

3 病案舉隅

劉某，男，12歲，學生，2016年1月10日初診，主訴：間斷鼻塞、流濁涕多年。病史：患兒自幼常患感冒、咳嗽、鼻塞，納食佳，大便偏干。每次愈后仍鼻竅不利，逐年加重，夜間常因鼻塞不通而憋醒，睡時鼾聲大作，鼻涕黃稠，鼻腔黏膜及鼻甲色紅增厚、Ⅱ度肥大，舌紅苔薄黃，脈滑數。徐榮謙教授診斷為“鼻淵”，中醫辨證為肺胃壅熱之證。治宜清熱宣肺通竅，方用徐氏鼻炎方加減。處方：炙麻黃3 g、桂枝6 g、苦杏仁8 g、鵝不食草8 g、莪術8 g、荊芥8 g、蟬蛻6 g、桔梗6 g、蒲公英10 g、連翹8 g、煅鵝管石12 g、貓爪草8 g、川貝3 g、當歸8 g、細辛2 g、生石膏15 g（先煎）。合煎取液150 mL，每日早晚飯后30 min分2次溫服，7 d為1個療程，服藥期間停止其他一切治療。服藥第2天，自覺癥狀明顯減輕，第4天鼻塞無，每日清晨偶有少量清涕，鼻黏膜充血水腫改善情況。為鞏固療效又堅持治療1個療程未見復發。

按：麻黃湯的原方（麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草）組成未變，但在徐氏鼻炎方中其劑量大小有所變化，重在輕宣肺氣、解表散寒，使營衛通暢、毛竅開暢。“治上焦如羽，非輕不舉”，又可兼防其化熱、過汗傷津；蟬蛻、桔梗以利咽，配合大劑量的清里苦寒之生石膏、蒲公英以表里雙解，內可清肺胃之熱，消鼻腔腫脹，外可驅散留戀表之風邪，同時配以消腫散結之連翹、莪術、川貝母、貓爪草等，以糾正寒熱錯雜的病理狀態。徐氏鼻炎方變化靈活、藥味得當，解表清里，表里雙解，寒溫并用。再根據各個疾病的不同適當進行加減化裁，咽部不利者，加桔梗、蟬衣以清利咽喉；臟腑熱盛者，加金銀花以清內熱；夜間打鼾明顯、鼻塞、鼻黏膜腫脹者加以鍛牡蠣、穿山甲等化痰散結；大便干結者加瓜簍以通腑清肺化痰等。亦可兼顧其他變證，治療本病其他證型及相關變證。

4 小結

小兒肺常不足，肺為五臟之華蓋，其位最高，當先受邪。鼻為肺之門戶，感受外邪，鼻先受之。肺主宣發肅降，肺氣清利，則肺之氣上注清竅，鼻得清陽充養則竅道順暢，導致鼻鼽的主要病機是肺臟失調[24]。中醫對鼻部疾病與肺臟的關系很早就有記載，《靈樞·脈度》又云“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”。《靈樞·五閱五使》曰：“鼻者，肺之官也。”《靈樞·本神》曰：“肺氣虛則鼻塞不利。”說明了鼻與肺在生理上關系非常密切，在病理上又相互影響。鼻與肺兩者的功能也互相影響。故徐榮謙教授提出鼻腔望診對治療呼吸系統疾病尤為重要。兒童鼻腔望診法看似簡單，其實它會為臨床醫師提供很多有意義的信息，給臨床正確診斷和處方用藥提供強而有力的依據。

兒科自古有啞科之稱，古人云“疾痛煩苦難以自達”，小兒發育尚未成熟，氣血未充，加之就診時常啼哭叫擾，影響氣息和脈象，導致小兒問診困難。又因精神意識發育未完善，或不能訴述癥狀，或癥狀訴述不清，故多由家長代述，脈診也有一定的局限性，因此可能與真實情況存在偏離。故主要憑醫生望診來了解疾病的轉歸。

歷代兒科醫家均注重望診。望而知之謂之神。《靈樞·本臟》所云“視其外應，以知其內藏，則知所病矣”。如果陰陽、臟腑、氣血有了異常的變化，勢必在相應的部位有所反映[25]。由于小兒的生理病理特點，尤顯使兒科望診重要性。臨證診治過程中，徐老尤為重視望診。望診，應注意患兒的神色表情、特殊的病態、體位等，“小兒病于內，必形于外”，以其肌膚薄嫩、反應靈敏，表情表現真實，臟腑病癥多能比成人更為明顯地形諸于外。因此，通過望形態和神色、審苗竅、辨斑疹、查二便、看示指絡脈等，以判斷患兒疾病的程度以及病癥的屬性，進而參合其他三診。徐榮謙教授臨證中又尤為重視鼻腔黏膜的望診，通過對兒童鼻腔黏膜的望診，對過敏性鼻炎的診斷依據可更加充分，對證型的判斷可更加準確。徐榮謙教授認為，鼻炎尤其是過敏性鼻炎，可謂是兒童咳嗽變異性哮喘、哮喘發病的前驅，所以治療鼻炎對于預防哮喘發病有重要意義。

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（收稿日期：2018-05-29 本文編輯：張瑜杰）