人工全膝關節置換術治療成人晚期膝關節大骨節病的效果

聶治軍 袁啟令 凌鳴 常彥海 郭雄

[摘要] 目的 觀察全膝關節置換術（TKA）治療成人晚期膝關節大骨節病（KBD）的臨床效果。 方法 選取2014年5月～2016年12月陜西省人民醫院收治的晚期膝關節KBD患者24例（29膝），均初次采用TKA治療。根據患者實際情況選擇合適假體及手術入路。觀察患者手術前后疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國膝關節協會評分（KSS）、膝關節活動度（ROM）、股脛角（FTA）變化及術后并發癥發生情況，術后隨訪1～15個月。 結果 術后各時段VAS評分、FTA均較術前顯著降低，KSS及ROM均較術前顯著升高，差異有統計學意義（P < 0.05），1例出現肌間靜脈血栓，經抗凝治療痊愈；術后均無肺栓塞和深靜脈血栓等嚴重并發癥出現，未出現假體周圍透明帶、假體下沉或松動。結論 TKA治療晚期膝關節KBD效果滿意，顯著減輕膝關節疼痛，獲得滿意的膝關節活動范圍及功能。

[關鍵詞] 全膝關節置換術；大骨節病；膝關節；軟組織平衡；臨床效果

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0066-05

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy after total knee arthroplasty （TKA） for the end-stage Kashin-Beck disease （KBD） in adults. Methods From May 2014 to December 2016， in Shaanxi Provincial People's Hospital， 24 patients （29 knees） with the end-stage KBD and treated with total knee arthrophasty （TKA） at first time were selected. Appropriate prosthesis and surgical approach were selected according to patients′ condition. The changes of Visual analogue scale （VAS） score， Knee society score （KSS）， knee range of motion （ROM）， femorotibial angle （FTA） and postoperative complications were observed before and after TKA， the patients were followed up for 1-15 months. Results In each period after surgery， the VAS score and FTA decreased significantly compared with that before surgery， KSS and ROM increased significantly compared with those before surgery， the differences were statistically significant （P < 0.05）. One case occured muscular venous thrombosis， and was cured by anticoagulation therapy. No serious complications were noted， such as pulmonary embolism， deep vein thrombosis， periprosthetic osteolysis， prosthetic sinking or loosening. Conclusion TKA is an effective treatment for end-stage KBD of the knee joint. It can significantly reduce pain of knee joint， and obtain satisfactory activity range and function of the knee joint.

[Key words] Total knee arthroplasty； Kashin-Beck disease； Knee joint； Soft tissue balance； Clinical efficacy

大骨節病（Kashin-Beck disease，KBD）是一種地方性、多發性和變形性骨關節病[1]，陜西省是全國KBD重病區省份之一，以發育期兒童關節軟骨和骺軟骨變性壞死為基本病理改變[2-3]，進而累及成人手、腕、髖、膝、踝等多個關節，以膝關節多見[4-6]。成人晚期膝關節KBD患者出現疼痛、功能受限等癥狀，嚴重者影響日常生活，符合人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）的適應證，TKA可以有效改善膝關節功能，提高患者的生活質量[7-8]。本文對陜西省人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的膝關節KBD患者實施TKA進行回顧性研究，觀察其臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2016年12月我院收治的晚期膝關節KBD患者24例（29膝），均初次采用TKA治療。其中男5例（5膝），女19例（24膝）；年齡50～72歲，平均（64.5±4.9）歲；病程10～35年，平均（17.5±4.1）年。術前行膝關節美國膝關節協會評分（KSS）[9]，術前合并高血壓病10例、糖尿病3例、冠心病5例，15例同時累及髖、踝、腕關節。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合中華人民共和國《大骨節病診斷標準》（GB 16003-1995）[10]；②初次采用TKA；③隨訪時間大于1年。

排除標準：①合并其他疾病影響膝關節評估，如類風濕性關節炎、骨性關節炎、創傷后關節炎、強直性脊柱炎；②失訪病例。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 術前均完善常規檢查，合并內科疾病者積極治療，以降低術后并發癥風險。完善影像學檢查，包括膝關節負重位正側位X線片、下肢全長片，必要時行CT掃描及三維結構重建。做好術前評估，包括膝關節活動度、髕骨活動度、下肢神經血管功能、股四頭肌肌力檢查等。

1.3.2 手術方法 硬膜外麻醉或全麻。在無禁忌證的情況下，切皮開始前靜滴氨甲環酸注射液0.5 g，上止血帶減少術中出血[11-12]，常規取膝前正中切口，髕旁內側入路，清除周圍骨贅，顯露脛骨內側緣，向外翻轉髕骨并依次行髕上囊、髕下脂肪墊、內外側半月板及前后交叉韌帶切除。根據畸形依次松解攣縮韌帶及軟組織：對于內翻內旋畸形者松解半膜肌附著點，顯露脛骨后內側，切除股骨遠端和脛骨平臺內側骨贅，松解脛骨后內側的側副韌帶；對于外翻外旋畸形者松解髂脛束、外側副韌帶、腘肌腱及后外側關節囊；對于嚴重屈曲攣縮畸形者則先行一期股骨、脛骨截骨后進行軟組織松解，股骨遠端初次截骨一般10～11 mm，脛骨近端初次截骨一般6～8 mm，二次增加截骨，每次增加1～2 mm，截骨寧少勿多，盡量保留骨量。去除髕骨周圍骨贅，高頻電刀去神經化處理，安裝假體前確認下肢力線、關節活動度、內外翻平衡及髕骨運動軌跡，安裝假體后膝關節伸直位等待骨水泥固化，屈膝80°～90°。屈曲位縫合傷口，留置引流管，關閉關節囊之后向關節腔內注射含0.5 g氨甲環酸的生理鹽水50 mL，加壓包扎。

1.3.3 術后處理 術后應用抗生素1～3 d，按照《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[13]給予利伐沙班片、低分子肝素注射液常規抗凝7～10 d，采用連續股神經阻滯、非甾體類抗炎藥等多模式鎮痛，術后48 h內拔除引流管后開始功能鍛煉，術后2～3 d 采用CPM機功能鍛煉，同時在醫生的指導下進行踝泵、直腿抬高、膝關節屈伸功能鍛煉等。

1.3.4 觀察指標 分別于術后1、3、6、12個月進行門診隨訪，觀察患者術前和術后1、3、6、12個月時疼痛視覺模擬評分（VAS）[14]、KSS[10]、膝關節活動度（ROM）、股脛角（FTA）變化及術后并發癥發生情況。KSS由關節性評分及功能性評分兩大部分組成，其中關節性評分包括疼痛（50分）、活動度（25分）及穩定性（25分），總分100分；功能性評分包括行走能力（50分）及上下樓能力（50分），總分100分。觀察手術前后膝關節正側位及雙下肢全長片結果。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析，組間比較采用配對t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間1～15個月。術后影像學評估所有假體位置良好，力線獲得改善。1例出現肌間靜脈血栓，經抗凝治療痊愈，術后均無肺栓塞和深靜脈血栓等并發癥出現，未出現假體周圍透明帶、假體下沉或松動。

2.1 術前與術后VAS評分比較

患者術前VAS評分為（7.6±1.2）分，術后1、3、6、12個月VAS評分分別為（3.6±1.9）、（2.1±0.6）、（1.5±0.8）、（1.3±0.7）分，患者手術前后VAS評分比較差異有統計學意義（F = 121.52，P < 0.05），且術后各時間點VAS評分均顯著低于術前，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 術前與術后KSS比較

術后各時間點KSS均顯著高于術前，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 術前與術后膝關節ROM、FTA比較

術后各時間點膝關節ROM均較術前顯著升高，FTA均較術前顯著降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 典型病例手術前后X線片影像結果

患者，女，55歲，雙側膝關節大骨節病，行雙側TKA，手術前后X線片影像結果見圖1。

3 討論

中國KBD病區呈帶狀分布于從東北到川藏高原的狹長地帶上，其中陜西省是全國KBD重病區省份之一，2001年我院骨科采用膝關節鏡下清理修復、鉆孔減壓術治療早期膝關節KBD，修復關節軟骨，切除炎性滑膜，可減輕疼痛，改善關節功能，但對于成人晚期膝關節KBD，軟骨面大面積缺損，往往出現周圍軟組織攣縮，下肢肌肉萎縮，關節骨性強直、不穩，骨質疏松等病理變化，引起內外翻、屈曲畸形，導致喪失勞動能力，各種保守治療無效，適用于膝關節置換術。

3.1 假體的選擇及手術入路

成人晚期膝關節KBD的關節囊攣縮，韌帶攣縮，大量骨贅增生且常伴隨骨缺損，導致關節內外成角、屈曲攣縮、旋轉畸形，且各患者解剖特點存在差異，TKA術中操作難度較高，應在常規手術基礎上增加關節暴露程度，切除前、后交叉韌帶以利于關節伸直，固定平臺后穩定型假體術中切除后交叉韌帶，通過松解后方關節囊糾正屈曲攣縮畸形，減少股骨髁的截骨量，可有效改善關節功能，在等量截骨及對軟組織平衡等方面也較旋轉平臺假體要求低。筆者采用不保留后交叉韌帶的固定平臺后穩定型膝關節假體，但由于晚期膝關節KBD常表現膝關節明顯增粗、肥大、畸形或并半脫位，骨性關節面硬化，關節間隙明顯狹窄甚至消失，膝關節周圍軟組織和肌肉萎縮，其中股骨內外髁橫徑和股骨髁前后徑，與骨關節炎膝關節的測量數據比較差異有統計學意義[15]，常表現為股骨髁嚴重變短、變寬，畸形發育的外髁低平，內外髁橫徑明顯大于股骨髁前后徑，術中選用假體型號以中小號居多，甚至部分患者需根據術前影像學參數定制合適型號假體。

膝前髕旁內側、外側入路均是傳統TKA手術的2種入路方式，其中內側入路為經典方式，因脛骨結節相對偏外的解剖特點，髕骨外翻更為簡單，從而得到更好的手術暴露。外側入路利于松解外側組織，但可能造成髕骨血管損傷，且手術操作復雜，術后不愈合風險較高，若伴有髕骨脫位或者半脫位的患者，外側入路則無法充分顯露膝關節。對于晚期膝關節KBD患者，我院采用髕旁內側入路，術中充分松解髕韌帶止點、髕旁支持帶及股四頭肌肌腱，有助于顯露膝關節腔，且不容易損傷伸膝裝置，可以減少并發癥、促進膝關節功能恢復[16]。傳統TKA中，膝關節必須屈曲超過90°，使脛骨向前脫位，髕骨外翻才能進行人工膝關節置換，對于晚期膝關節KBD患者，由于股骨髁，脛骨內外側平臺邊緣大量骨贅增生，關節囊、韌帶等軟組織攣縮，使得關節腔不易充分暴露，暴露不充分就很難達到屈伸間隙平衡和假體的最佳放置位置，手術操作不當容易產生脛骨結節撕脫骨折、髕腱撕脫以及血管神經損傷等并發癥[17]。

3.2 截骨及軟組織平衡的重建

晚期膝關節KBD的TKA術中畸形矯正主要通過正確截骨和軟組織平衡技術實現。軟組織平衡是膝關節置換中的重要環節，其結果直接影響到術后膝關節功能。晚期膝關節KBD多合并膝關節屈曲攣縮、內外翻、旋轉畸形，其髂脛束、側副韌帶等結構存在不同程度的緊張，松解前應仔細評估內外側結構松緊情況，明確松解順序，哪里緊張，先松哪里，先松解主要結構，后松解次要結構，避免出現截骨后發現松解矯枉過正，導致膝關節不穩[18]。此外我院采取采用多次少量截骨，階梯松解，在截骨前、截骨時、截骨后置入假體前逐步進行松解，在松解過程中應關注下肢力線和關節穩定性變化[19-21]，最終達到關節間隙平衡，假體放置位置準確，避免松解損傷或過多截骨。術后未發生脛骨結節撕脫、伸膝裝置斷裂等嚴重并發癥。

對于僵直屈曲畸形KBD患者在軟組織有效松解和股骨髁及脛骨平臺骨贅清理的基礎上可先行初步標準量截骨，后行軟組織松解。如果屈伸間隙不對稱，說明內或外側軟組織未徹底松解，需擴大松解范圍，尤其應重視后方軟組織的松解[22]，直至內外兩側軟組織平衡。屈曲間隙緊張時松解膝關節內前方，伸直間隙緊張時松解膝關節內后方，嚴重攣縮時可在關節線水平處用粗針頭多點穿刺，多梯度松解，延長軟組織長度，改善軟組織平衡，安全性高。再次評估屈伸間隙，若伸直間隙狹窄，應多截除股骨遠端的骨質；屈曲間隙狹窄，則多截除股骨后髁的骨質。若伸屈困難，應多截除脛骨平臺骨質，二次截骨每次增加1～2 mm為宜。不應過分追求膝關節過伸，一般術中20°以內殘留屈曲畸形，可以通過術后CPM、牽引等方法糾正。本研究中患者通過軟組織反復多次松解和二次截骨，達到了軟組織平衡和屈伸間隙對稱，順利完成TKA手術。

3.3 康復鍛煉

晚期膝關節KBD患者膝關節周圍肌肉萎縮、韌帶攣縮粘連明顯，伸膝裝置纖維化、肌力減弱、膝關節活動量減少，即使術中通過增量截骨和徹底的軟組織松解獲得理想的屈伸活動度，部分患者術后早期仍難以達到充分屈伸活動，出現術后主動活動小于被動活動情況。術中松解范圍過大易對膝關節周圍軟組織造成損傷，術后可能出現關節粘連或僵硬。因此TKA術后科學合理的康復訓練是獲得理想效果的保障，術后早期的功能鍛煉有助于減輕疼痛，消除水腫，提高關節穩定性。術后持續的被動功能訓練對關節活動度有幫助，開始時間越早效果越明顯，還能降低瘢痕對關節活動范圍的限制，本研究中患者均于術后2～3 d開始采用CPM機功能鍛煉，鍛煉角度由小到大逐漸增加，同時在醫生的指導下進行踝泵、直腿抬高、膝關節屈伸鍛煉等主動功能鍛煉，加強股四頭肌靜力收縮練習，直腿抬高能促進下肢血液回流加速，增強肌肉力量，均有助于膝關節屈伸鍛煉。對于膝關節疼痛管理，我院采用多模式鎮痛，術前常規應用鎮痛藥，降低疼痛閾值，術中采用“雞尾酒配方”（利多卡因0.1 g+羅帕卡因75 mg+嗎啡5 mg，加入生理鹽水配制為40 mL混合液）多點封閉于關節囊、韌帶、肌腱止點及皮下組織，術后應用足量鎮痛藥，減輕患者對疼痛的恐懼，提高患者主動功能鍛煉的主觀能動性[23]。經過上述處理后，本研究中患者術后均能順利逐漸增加膝關節主被動活動和直腿抬高練習，1周內使膝關節活動度增加到90°，能滿足日常生活所需，取得了良好的臨床效果。

綜上所述，晚期膝關節KBD畸形較嚴重，TKA手術難度相對較大，術前充分的手術計劃，術中合適的手術入路，正確的軟組織松解，截骨以及假體選擇，術后規范化護理及科學合理康復，可以獲得滿意的膝關節活動范圍及功能，取得良好的臨床療效，提高患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-05-14 本文編輯：蘇 暢）