連續性腎臟替代療法對重癥急性腎功能損傷患者的療效及IL—6和TNF—α的影響

路建榮 陳喆 張福全

[摘要] 目的 探討連續性腎臟替代療法（CRRT）對重癥急性腎功能損傷（AKI）患者的療效及白細胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）的影響。 方法 回顧性分析2015年2月～2016年10月在北京市海淀醫院重癥醫學科采用CRRT進行治療的55例重癥AKI患者的臨床資料（研究組），并以同期采用間歇性血液透析（IHD）進行治療的38例重癥AKI患者為對照組。治療3個月后，分析比較兩組臨床療效及IL-6、TNF-α水平。 結果 治療后，兩組血清肌酐、血尿素氮水平均較治療前降低，研究組血清肌酐、血尿素氮水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。治療后，兩組血生化指標均較治療前有明顯改善，研究組血生化指標改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。研究組臨床有效率、生存率分別為74.14%、87.27%，均明顯高于對照組的57.89%、68.42%，差異均有統計學意義（P < 0.05）。治療后，兩組患者IL-6、TNF-α水平均較治療前明顯下降（P < 0.05），且研究組IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 CRRT治療重癥急性腎功能損傷患者療效確切，可有效清除炎性因子，提高患者生存率，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 連續性腎臟替代療法；腎功能損傷；炎性細胞因子；血液透析；療效

[中圖分類號] R459 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of continuous renal replacement therapy （CRRT） on clinical effect and IL-6， TNF-α of patients with severe acute kidney injury （AKI）. Methods A retrospective analysis was conducted， including 55 cases with severe AKI treated by CRRT in the Department of Severe Medicine， Beijing Haidian Hospital from February 2015 to October 2016 as study group， and another 38 cases with severe AKI treated by intermittent hemodialysis （IHD） in the same period as control group. After 3 months of treatment， clinical efficacy and interlukin-6 （IL-6）， umor necrosis factor-alpha （TNF-α） levels of the two groups were analyzed and compared. Results After treatment， the levels of serum creatinine and blood urea nitrogen of the two groups were lower than those before treatment， and the indices in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， levels of blood biochemical indices improved in the two groups， the improvement of blood biochemical indices in the study group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The clinical efficacy rate and survival rate in the study group were 74.14%， 87.27% respectively， significantly higher than those in the control group （57.89%， 68.42%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the levels of IL-6， TNF-α in the two groups were both lower than those before treatment， and the levels of the IL-6 and TNF-α of the study group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion CRRT can be effective treatment for severe AKI， which can obviously reduce inflammatory factors and efficiently improve survival rate of the patients， and it is worth of clinical promotion.

[Key words] Continuous renal replacement therapy； Kidney injury； Inflammatory factor； Hemodialysis； Clinical effect

急性腎功能損傷（AKI）是指腎小球過濾功能突然或持續降低，導致患者代謝產物潴留、水電解質及酸堿平衡紊亂，是各類危重癥發展到一定階段常見的并發癥[1]。重癥AKI患者多伴有血流動力學不穩定、心功能衰竭、肺水腫、腦水腫和高分解代謝等，且在急性加重期還會產生大量的炎性因子，使病情惡化速度加快，引發多臟器功能衰竭，導致死亡[2-4]。因此，及時采取有效的治療措施，對提高重癥AKI患者腎功能狀況、改善患者預后、降低死亡率具有重要的臨床意義。傳統的間歇性血液透析（IHD）治療AKI存在心血管不穩定、清除大量液體困難等缺點，隨著醫學技術的進步，連續性腎臟替代療法（CRRT）作為一種新型治療AKI的方法，在治療效果、安全性等方面都顯示出了較大的優勢。為對比CRRT與IHD兩種方式用于治療重癥AKI患者的臨床效果與價值，本研究回顧性分析了93例重癥AKI患者的臨床資料，對兩組患者的治療效果及對白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）影響進行了評價。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年2月～2016年10月在北京市海淀醫院重癥醫學科進行治療的93例重癥AKI患者的臨床資料。納入標準：參照《腎臟病學》[5]中重癥AKI診斷標準。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，參與研究的患者均簽署知情同意書。其中55例患者行CRRT治療（研究組），38例患者行HID治療（對照組）。其中研究組男31例，女24例；年齡21～71歲，平均（48.08±12.54）歲；發病至就診時間為1～5 d，平均（3.75±1.10）d；APACHEⅡ評分18～24分，平均（20.25±6.10）分。對照組男20例，女18例；年齡23～72歲，平均（49.68±11.03）歲；發病至就診時間為1～6 d，平均（3.46±0.95）d；APACHEⅡ評分17～23分，平均（19.69±6.34）分。兩組患者性別、年齡、發病至就診時間及APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CRRT法 使用Multifiltrate CRRT機（德國費森尤斯公司）；Multiflow 100血液透析濾過器（瑞典金寶公司），每24 h更換1次。根據患者病情選擇合適的血管通路，采用連續性靜脈、靜脈血液濾過透析（CVVH），血流量180～250 mL/min，置換液為改良Port配方，流速2000～4000 mL/h，采用稀釋法輸入，補充置換液，CRRT前用1000 mL生理鹽水沖洗。無出血傾向患者應用低分子肝素抗凝（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字：H20060190，生產批號：20141208，藥品規格：1.0 mL：5000AXa U/瓶×20瓶/盒），首次劑量0.3～0.5 mg/kg，追加量2～10 mg/h；有出血傾向患者僅應用首次劑量低分子肝素30～50 U/kg抗凝，不再追加，20～30 min用生理鹽水沖洗濾器和管路；有嚴重出血傾向患者不用抗凝劑，20～30 min用生理鹽水沖洗濾器和管路。

1.2.2 HID法 采用碳酸氫鹽血液透析，選擇股靜脈或頸內靜脈建立血管通路，使用F70聚砜膜透析器（德國費森尤斯），血液透析面積1.25 m2，血流量300～350 mL/min，速度500 mL/min。抗凝方式與CRRT法抗凝方式一致。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前和治療后6 h的血清肌酐、血尿氮素、IL-6、TNF-α水平以及治療3個月后臨床總有效率、生存率。臨床療效評價標準[6]：顯效，即病情明顯好轉，多數指標恢復正常；有效，即病情有所好轉，多數指標趨于正常；無效，即臨床癥狀未改善，甚至有惡化趨勢；死亡，即治療期間患者死亡。臨床有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。炎性因子檢測，患者空腹采集3 mL外周靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測治療前后血清IL-6、TNF-α水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腎功能改善情況比較

兩組治療后血清肌酐、血尿氮素水平較同組治療前有明顯改善（P < 0.01）；治療前兩組患者血清肌酐、血尿氮素水平比較差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后，研究組血清肌酐、血尿氮素水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組血生化指標改善情況比較

兩組患者治療后Na+、K+、Cl-、二氧化碳結合力（CO2CP）指標較同組治療前有明顯改善（P < 0.01）；治療前兩組患者Na+、K+、Cl-、CO2CP指標比較差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后研究組Na+、K+水平低于對照組，Cl-、CO2CP水平高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

研究組臨床有效率、生存率均高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組IL-6、TNF-α水平比較

治療前兩組IL-6、TNF-α水平差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后兩組IL-6、TNF-α水平均較同組治療前明顯降低（P < 0.05）；治療后研究組IL-6、TNF-α水平低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

AKI是各種原因引起的腎功能短時間內急劇惡化的臨床綜合征，患者腎小球濾過率迅速下降，血清肌酐和血尿氮素水平迅速升高，出現少尿、無尿等癥狀，引起感染、神經系統并發癥、心血管系統并發癥、電解質紊亂及代謝性酸中毒等[7]。重癥AKI患者若不及時進行治療，很容易發展為多臟器功能障礙綜合征（MODS），一旦發生MODS，患者的病死率將≥60%[8-9]。因此，避免AKI轉化為MODS，是提高患者生存質量的關鍵。CRRT作為一種新型的血液凈化治療方法，可有效清除體內的毒素及各種炎性因子，調節水電解質及酸堿平衡，已被廣泛應用于重癥AKI的治療中。劉強等[10]研究發現CRRT治療重癥AKI患者可明顯提高患者血尿素氮、血清肌酐及內生肌酐清除率，改善患者預后，提高生存率。牟志芳等[11]提出CRRT可明顯降低AKI患者APACHEⅡ評分，提高排尿量，縮短住院時間，療效確切。

本研究中采用CRRT治療的重癥AKI患者血清肌酐、血尿氮素水平明顯低于采用HID治療的患者，其Na+、K+、Cl-、CO2CP指標改善情況明顯優于采用HID治療的患者，IL-6、TNF-α水平也明顯低于采用HID治療的患者，表明CRRT的治療效果明顯優于HID。CRRT為連續性、長時間的體外血液凈化，可最大限度地模擬腎臟對水及溶質的清除模式，可持續、大量、緩慢地進行清除，具有血流動力學穩定的特點，降低腎臟缺血及再灌注的發生率，有利于腎臟功能恢復，對其他臟器也起到了一定的保護作用[12-14]。CRRT具有強大的對流、彌散、吸附作用，可清除K+、肌酐、尿素氮等小分子毒性物質，改善患者血生化指標，同時還可有效清除炎性因子和內毒素[15-17]。IL-6能夠刺激干細胞合成急性反應蛋白，終止B細胞免疫球蛋白的分化、分泌，使T細胞失活，影響機體各類免疫反應。IL-6還可誘導腎小球膜細胞生長，使AKI患者腎小球濾過率下降。TNF-α是一種由單核巨噬細胞產生的促炎因子，是炎性反應中最重要的內源性介質之一，可刺激淋巴細胞、肥大細胞及中性粒細胞等產生炎癥顆粒，促進連鎖炎性反應發生。CRRT通過吸附和過濾的方式，有效清除毒性物質及炎性因子，避免和減輕了心、肝、肺等其他臟器損傷。CRRT在清除小分子毒性物質的同時，使體液中的蛋白質大分子得以保留，提高了患者膠體滲透壓，減輕間質水腫，改善微循環[18-22]。

CRRT使AKI患者血流動力學穩定、抑制炎性反應，調整免疫穩態。Michael等[18]指出，CRRT不僅能降低炎癥反應、調節水電解質及酸堿平衡，而且能保障能量，影響物質供給，維持正氮平衡，提高患者生存質量。本研究也顯示，采用CRRT治療的重癥AKI患者臨床有效率和生存率均分別為74.14%、87.27%，明顯高于采用HID治療的患者。

綜上所述，CRRT治療重癥AKI效果確切，可有效清除炎性因子，提高患者生存率，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-06-07 本文編輯：金 虹）