腰椎間盤突出癥的保守治療進展

支曉丞 徐進 錢曉忠

[摘要] 腰椎間盤突出癥（LDH）是腰腿痛最常見的原因。保守治療是臨床上治療LDH的首選方法。本文回顧了臥床休息、牽引療法、物理療法、藥物治療、推拿手法針灸等多種保守治療方法，總結了LDH保守治療的概況，并指出兩種或多種治療相結合的綜合治療方法具有臨床效果好、復發率低的優點，以期其能更好地指導臨床，并為今后LDH保守治療的臨床研究指明方向。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥；非手術治療；保守治療

[中圖分類號] R274.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0036-04

[Abstract] Lumbar disc herniation （LDH） is the most common cause of lumbago-leg pain. Conservative treatment is the first choice for the treatment of lumbar disc herniation clinically. Conservative treatment is the preferred method of clinical treatment of LDH. This article reviews bed rest， traction therapy， physical therapy， drug therapy， massage acupuncture and other conservative treatment methods， summarizes the general situation of LDH conservative treatment， and points out that the combination of two or more treatments has good clinical effects， low recurrence rate， in the hope that it can better guides the clinical and provides direction for future clinical research on conservative treatment of LDH.

[Key words] Lumbar disc herniation； Non-surgical treatment； Conservative treatment

腰椎間盤突出癥（LHD）是骨科的常見病和多發病，是腰腿痛最常見的原因。2000多年前已有腰腿痛的相關記載，1934年Mixter和Barr指出LHD是腰腿痛的主要原因。該病多發于青壯年，對患者的工作、生活均影響重大。其治療方法包括非手術治療和手術治療。治療方法的選擇應視患者的具體情況而定。手術治療適用以下情況：①病情嚴重，有廣泛嚴重下肢肌力減弱感覺減退及馬尾損害者；②伴有較重腰椎管狹窄；③合并腰椎峽部裂及滑脫，節段性失穩者；④經保守治療無效，癥狀較重，影響生活者。2006年Weinstein等[1]在前瞻性隊列研究中指出，單純椎間盤摘除比傳統非手術治療的效果更好，臨床治療上有著擴大手術適應征的趨勢。而Kerr等[2]的一項隨機觀察研究顯示，非手術治療也有較好的結果。80%～90%的患者可經非手術療法使癥狀得以緩解甚至消失[3]。

西醫的非手術治療主要包括非甾體抗炎藥、物理治療、家庭運動康復指導。我國傳統中醫中對LHD有著不同的認識，主要歸屬于“痹病”“腰腿痛”“腎虧”等，對其有多種保守治療方法。筆者回顧了LHD相關文獻，并綜述了LHD的中西醫保守治療方法。

1 臥床休息

絕對臥床休息制動是最基本的保守療法。其作用是消除重力對椎間盤的壓力，以利于椎間盤周圍靜脈回流，加快炎癥消退。臥床2～4周起床活動，離床時需用腰圍保護。翟浩瀚等[4]發現，絕對臥床休息可使早期病變及輕癥患者得到治愈或減輕。Zentner等[5]發現，單純臥床休息大于2周的腰突癥患者中僅49%的患者需要繼續手術治療，2年隨訪，保守治療的康復率達到93%。臨床實踐證明，大多數腰突癥患者臥床休息可使疼痛癥狀明顯緩解或消失。此法簡單、無創傷，是早期和輕癥者的必要療法。Nakagawa等[6]也建議LHD患者先強化臥床休息保守治療，時間小于1個月。隨著研究深入，臥床制動的不良反應逐漸被人們認識。長期臥床易并發下肢靜脈血栓和肺栓塞，運動不足本身可產生或加重疼痛。因此，不推薦僅用臥床休息作為腰椎間盤突出的長期治療及主要治療方法。

2 牽引療法

牽引是治療LHD最常采用的方法之一。牽引方法有非機械牽引和機械牽引。非機械牽引主要包括手法牽引、骨盆牽引、垂直懸吊牽引；機械牽引主要包括自動脈沖牽引治療床、震動牽引床、自動控制腰椎牽引床等。牽引可以增大椎間隙減輕椎間盤壓力，不同程度地回納髓核，減輕對神經根的刺激，使軟組織逐步疏展和放松，以利于肌肉痙攣疼痛的緩解。嚴重心臟病、脊椎滑脫及中央型和游離型髓核突出患者則不宜采用牽引療法，以免加重病情。Karimi等[7]行腰椎牽引治療LHD患者的腰背痛取得明顯效果，椎間盤突出體積也明顯減少。大量臨床研究文獻顯示，牽引的有效率達86%以上，但其研究多缺乏隨機對照研究[8]。

3 物理療法

物理療法也是LHD經常采用一種輔助治療的方法。其通過改善局部的微循環，消除組織水腫，解除肌肉組織痙攣，達到緩解各類疼痛的作用。其常用的聲波、電、熱能主要包括超短波、微波電療、低中頻脈沖、遠紅外熱療等。中頻電刺激可促進神經系統釋放內啡肽，緩解疼痛[9]；超短波紅外線可擴張局部毛細血管，改善微循環，加速清除炎性因子，減輕水腫，其溫熱效應還能降低神經興奮性，提高痛閾[10]。

4 運動療法

運動療法是脊柱在減壓狀態下做的平衡運動。其目的是恢復脊柱的生理曲度，加強腰背肌力，使失衡的脊柱及組織恢復平衡狀態；同時，加快局部血液循環，降低局部炎性物質的濃度，加快代謝物質的排出，促進營養物質的彌散，影響椎間盤基質代謝，減緩基質退變，緩解疼痛并改善功能。推薦在急性癥狀開始緩解的3周時開始采用運動療法，不宜在發病初期即刻進行。常見的訓練方法包括瑜伽、普拉提、太極等[11]。楊敏麗等[12]把普拉提運動療法應用于30例LHD的患者，發現腰椎關節活動度及疼痛癥狀較單純牽引對照組明顯改善（P < 0.05），認為普拉提運動療法能夠改善腰椎活動度和增強腰腹背肌肉，增加腰椎節段穩定性，明顯緩解腰腿痛的癥狀。

5 藥物治療

對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥是唯一被證明在LHD的西醫治療中有效的口服藥物[13]。腰突癥在中醫屬“腰腿痛”“痹證”范疇。辨證分型有肝腎不足型、氣滯血瘀型等。中醫湯劑常以活血化瘀、補益肝腎為主要治療原則。郭崇秋[14]用加減桃紅四物湯治療腰腿痛，其有效率達90%以上。此外，臨床常用方還有伸筋活血湯、舒筋活血湯等。楊謙祥[15]用補腎通痹湯治療LHD有效率達95%。當歸、紅花、連翹、赤芍、金銀花等中藥有活血化瘀或清熱解毒等功效。現代藥理研究認為其有消除組織水腫，減輕局部炎癥的作用。黨參、熟地、白術、杜仲、牛膝等中藥具有滋腎養肝或強筋壯骨等功效。現代藥理研究認為其有改善腰背肌肉韌性強度的作用，且能加強對椎間盤的保護，從而緩解腰背疼痛及下肢麻木。

6 針灸推拿治療

大量的臨床報道各種針灸療法對LHD患者有著良好的療效。主要包括傳統針灸療法的針刺、艾灸、針灸并用，現代針灸療法的電針、針刀，穴位注射，穴位埋線和刺血拔罐以及特殊針灸療法的腹針、浮針、熱敏灸等。不同的針灸對于LHD的治療取穴各異，療法眾多，總體有效率大多達95%以上，但臨床療效多以觀察為主[16]。針灸能調節體液免疫，改善血液循環，減輕水腫狀態，消散局部炎癥介質及致痛物質，促進神經功能恢復[17]。芮興國[18]取L4～L5棘突兩旁壓痛點、臀上部壓痛點、環跳、陽陵泉等穴，LHD患者總有效率為95%。

推拿法也是LHD保守治療中的一種重要方法。其主要包括滾揉舒筋法、點穴鎮痛法、分理鎮痛法、腰椎改良斜板法以及一些特殊手法等。推拿法治療LHD主要是通過手法調整減低相應椎間盤的內壓，提高后縱韌帶張力，使纖維環和黃韌帶變形，減輕椎管狹窄，改善神經根的機械和化學刺激；通過推拿直接作用于腰背肌肉使經筋運行通順，改善局部血液循環，解除腰背肌肉痙攣緩解癥狀[19]。平樂郭氏正骨理筋手法治療LHD患者40例，治療周期為10 d，有效率達95%[20]。顧非等[21]采用推拿法治療LHD患者30例，與單純牽引對照，有效率達90%。推拿時需手法輕柔，用力均勻。病例的選擇需謹慎，重度LHD患者不宜使用。因而，臨床上時有報道一些患者推拿后癥狀加重，需進一步行手術治療。

7 硬膜外藥物注射治療

硬脊膜及神經根鞘膜表面有豐富的神經末梢，分布主要來源于竇椎神經。椎間盤纖維環及髓核突出后，局部產生損傷修復的炎性反應，大量炎癥介質作用于竇椎神經和神經根從而產生腰痛和腿痛。類固醇激素能抑制炎癥，降低神經根對炎癥介質的敏感性，故最先被用于硬膜外注射治療LHD。2013年美國介入疼痛醫師協會（ASIPP）指南提出膜外注射藥物治療LHD是有利的[22]。有學者[23-24]應用類固醇曲安奈德都取得了良好的臨床效果，有效率大于90%。但Joswig等[25]研究57例LHD患者單純硬膜外類固醇注射，隨訪24個月，31例患者無需進一步治療，24例患者癥狀無改善，6個月內再次藥物注射或手術治療。Manchikanti等[26]系統回顧了1966～2013年的LHD及腰腿痛應用硬膜外藥物注射治療的文獻，66篇采用隨機對照試驗（RCTs）的文獻納入研究，硬膜外注射治療LHD在小于6個月的短期療效有強力證據證明，長期療效只有中等強度證據。這可能是由于硬膜外藥物注射不能改變髓核對神經根的機械壓迫，故對輕中度的LHD患者療效更佳。此外，該操作本身有神經根損傷及椎管內感染的重大并發癥可能，需要術者有豐富的臨床經驗，操作時一定要在X線或CT定位下進行，并注意無菌操作。

8 綜合治療

腰痛是LHD最常見的臨床表現，主要是由突出的腰椎間盤壓迫后縱韌帶硬膜囊，刺激竇椎神經所致。下肢放射痛是突出的椎間盤擠壓刺激神經根所致。LHD的致病因素復雜，發病機制的多樣。臨床多用綜合治療的方法以提高療效，降低復發率[27-30]。高小勇等[31]針刺聯合腰椎牽引治療LHD，對照組50例單純牽引，治療組50例針刺夾脊及委中穴，聯合腰椎牽引治療。兩組療效比較，聯合治療組明顯優于對照組（P <0.05）。徐清平等[32]應用中藥內服聯合中醫手法、針灸治療LHD，A組應用中醫手法、活血通絡湯方聯合溫針灸進行治療，B組單純應用手法聯合活血通絡方治療，A組治療后的臨床有效率明顯高于B組（P < 0.05）。蘇永強等[33]將90例LHD患者隨機分組，應用獨活寄生湯聯合腰椎斜板手法治療的實驗組效果明顯優于應用雙氯芬酸鈉腸溶片聯合牽引治療的對照組。葉志堅等[34]應用硬膜外封閉聯合口服身痛逐瘀湯治療LHD，臨床療效為92%，明顯優于單純硬膜外封閉治療組（P < 0.05）。

綜上所述，LHD保守治療的方法多種多樣。我國中醫中藥及針灸推拿的特色治療為患者提供簡單、安全、高效的治療選擇。既往MRI圖像顯示的巨大或游離的LHD被認為是手術的指正。隨著LHD患者突出物的重吸收現象的發現和無癥狀的LHD證明了突出程度與患者癥狀及預后無明顯相關性，這為LHD的非手術治療提供了新的認識[35]。中西醫相結合的綜合治療方式，提高了LHD的臨床療效，降低了復發率。保守治療是LHD的首選治療方案。文獻報道大多為臨床觀察，缺少基礎及機制、隨機對照研究，可信度有待提高。與多學科合作，進一步研究LHD的相關發病機制，以期形成一套完整科學的LHD保守治療的診療方案。

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（收稿日期：2018-05-11 本文編輯：任 念）