互聯(lián)網(wǎng)+在醫(yī)保費用控制領(lǐng)域的應用

尚文剛

摘 要 在新醫(yī)改、新農(nóng)合醫(yī)保全國推行的形勢下，醫(yī)院管理體制以及醫(yī)療成本、病患支付必將出現(xiàn)新一輪的變革，目前互聯(lián)網(wǎng)+正是新經(jīng)濟的浪潮，本文探索在新一輪的醫(yī)療改革中，利用互聯(lián)網(wǎng)+的概念，DRGs知識、大數(shù)據(jù)分析等使用計算機技術(shù)探索一些有效的管理手段。從而為病患、醫(yī)院以及社會各個層面提供更有效的服務。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 互聯(lián)網(wǎng)+ DRGs 大數(shù)據(jù) 醫(yī)保控費

1 引言

2016年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布信息：2017年新農(nóng)合基本實現(xiàn)跨省定點就醫(yī)結(jié)報。按照國家的相關(guān)政策推進，醫(yī)保病人實現(xiàn)將可以在全國各家醫(yī)院實現(xiàn)當?shù)貙崟r異地結(jié)算，醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)將支持全國聯(lián)網(wǎng)。

盡管醫(yī)保結(jié)算全面推開，但是一般人，包括病患、甚至醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)生也未必對醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)很熟悉；然而，病患以及醫(yī)生在整個診療過程中對于醫(yī)保是如何結(jié)算的并不能很好地得到理解，往往要等到病人診療過程結(jié)束；才可以獲知醫(yī)保結(jié)算中的報銷費用。同時，醫(yī)保局等政府部門對于跟醫(yī)院的結(jié)算并不是實報實銷的，而是設定 “總額控制”“人均定額”等上限控制方式。這無疑會給并不知情的醫(yī)療供需方帶來困惑。一方面病患希望在診療過程中實時了解個人的消費報銷情況。另一方面，醫(yī)生也希望能實時知道病患醫(yī)保的結(jié)算情況，以免產(chǎn)生太多“超標”情況，給醫(yī)院帶來巨大損失。

經(jīng)多家三家醫(yī)院的醫(yī)保數(shù)據(jù)調(diào)研；廣東省內(nèi)，大部分的三甲醫(yī)院都因未能做到有效費用控制而造成醫(yī)保報銷超標的情況。醫(yī)院超額虧損一般情況下都超過百萬甚至過千萬。

本文通過相關(guān)大數(shù)據(jù)分析，運用互聯(lián)網(wǎng)+的一些概念和計算機技術(shù)，探索一些能改善醫(yī)院醫(yī)保超標情況，促進醫(yī)患溝通的計算機、手機應用。

2 系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)

醫(yī)保信息提醒系統(tǒng)是基于Java平臺、微信開發(fā)框架Wechat Framework.以及微軟Sql-server數(shù)據(jù)倉庫以及其分析平臺搭建。

Java語言具有功能強大和簡單易用兩個特征。Java語言作為靜態(tài)面向?qū)ο缶幊陶Z言的代表，極好地實現(xiàn)了面向?qū)ο罄碚摚试S程序員以優(yōu)雅的思維方式進行復雜的編程。

SQL Server是由Microsoft開發(fā)和推廣的關(guān)系數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)（DBMS）

具體技術(shù)架構(gòu)圖如圖1所示。

2.1 系統(tǒng)框架圖

通過建立大數(shù)據(jù)倉庫，分別收集HIS系統(tǒng)、DRGs病歷信息、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、以及提醒規(guī)則信息形成大數(shù)據(jù)信息，再通過運算服務器的計算，算出需要對用戶進行提醒的信息并推送到用戶的手機上，如圖2所示。

2.2 系統(tǒng)安全性設計

傳統(tǒng)身份驗證的方法

HTTP 是一種沒有狀態(tài)的協(xié)議，也就是它并不知道是誰是訪問應用。這里我們把用戶看成是客戶端，客戶端使用用戶名還有密碼通過了身份驗證，不過下回這個客戶端再發(fā)送請求時候，還得再驗證一下。

基于 Token 的身份驗證方法

使用基于 Token 的身份驗證方法，在服務端不需要存儲用戶的登錄記錄：

（1）客戶端使用用戶名跟密碼請求登錄；

（2）服務端收到請求，去驗證用戶名與密碼；

（3）驗證成功后，服務端會簽發(fā)一個 Token，再把這個 Token 發(fā)送給客戶端；

（4）客戶端收到 Token 以后可以把它存儲起來，比如放在 Cookie 里或者 Local Storage 里；

（5）客戶端每次向服務端請求資源的時候需要帶著服務端簽發(fā)的 Token

服務端收到請求，然后去驗證客戶端請求里面帶著的 Token，如果驗證成功，就向客戶端返回請求的數(shù)據(jù)。

3 系統(tǒng)功能

系統(tǒng)開發(fā)的用戶對象主要有：醫(yī)保病人、臨床一線管床醫(yī)生、醫(yī)保管理病人

系統(tǒng)開發(fā)面向的主要事務為醫(yī)保患者在住院過程中的信息管理以及醫(yī)院對于醫(yī)保病人的一些歷史數(shù)據(jù)的利用，通過數(shù)據(jù)匯集分析，給予不同用戶以關(guān)注的結(jié)算信息，結(jié)算申報信息、定額使用等情況的實時顯示，增加用戶在獲取醫(yī)保了復雜結(jié)算信息的友好度。

3.1 患者醫(yī)保結(jié)算模塊

3.1.1 患者醫(yī)保登記就診信息

患者在登住院時，可通過掃描二維碼獲得信息查看頁，通過輸入相關(guān)個人信息，獲得本次住院的醫(yī)保相關(guān)信息，如醫(yī)保參保狀態(tài)、年度使用余額、參保年限等，如圖3所示。

3.1.2 患者就醫(yī)診療項目信息

系統(tǒng)將病人本次住院的相關(guān)使用到的項目如清單本顯示在系統(tǒng)中，在有新的費用產(chǎn)生時還會進行及時提醒，讓患者隨時可以知道自己的診療項目情況，如圖4所示。

3.1.3 患者住院醫(yī)保預結(jié)算信息

通過系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)的運算，在患者仍在院診療的時期，即可實施查詢出醫(yī)保預結(jié)算的內(nèi)容，包括預計患者出院時候醫(yī)保中心將為患者的統(tǒng)籌起付線，統(tǒng)籌支付的費用，自費費用，以及自負費用等，系統(tǒng)參數(shù)如圖5所示。

3.1.4 患者醫(yī)保實際結(jié)算信息

當患者住院治療結(jié)束，與醫(yī)院結(jié)清費用后可實時收到系統(tǒng)的信息提醒，列出本次住院的結(jié)算清單，結(jié)算情況等。其中如圖6所示。

3.2 管床醫(yī)生工作信息模塊

3.2.1 醫(yī)保患者信息一覽表

通過手機客戶端，可查看當前所在管床病區(qū)的所有醫(yī)保病患信息，包括病患的基本個人資料，入院診斷、病人醫(yī)保狀態(tài)，如圖7所示。

3.2.2 醫(yī)保患者實時信息查看

醫(yī)生可通過手機客戶端實時查看病患的醫(yī)保預結(jié)算模塊，包括患者起付線、當前消費額，以及通過大數(shù)據(jù)分析結(jié)合DRGs病例分型信息，給出過往該病人所住床位對應的病種的平均費用值，常規(guī)住院天數(shù)等，醫(yī)生可根據(jù)同類情況安排對應的治療，同時，也通過系統(tǒng)信息提示病患可通過選擇哪種單病種等不同的結(jié)算方式以達到報銷的最大額度。如圖8所示。

3.2.3 科室定額使用情況一覽表

管床醫(yī)生可通過科室結(jié)算情況查看當前，科室的二次額度分配情況，使用量以及剩余量，同時可以看到人均費用的報銷趨勢。如圖9所示。

3.2.4 信息預警

系統(tǒng)通過微信的消息模塊實時超標病人，自費藥比例過高的病患數(shù)提供給醫(yī)生。使醫(yī)生可對一些有誤的情況做及時的調(diào)整，如圖10所示。

3.3 醫(yī)保監(jiān)控管理模塊

該模塊主要面向醫(yī)保管理辦公室、或相關(guān)管理部門開發(fā)，目的是通過更宏觀的數(shù)據(jù)做相應的醫(yī)保政策調(diào)整，其中包括醫(yī)院與結(jié)算中心的結(jié)算預測，定額使用趨勢，在相關(guān)數(shù)據(jù)觸及紅線時馬上通過綁定的相關(guān)微信號進行及時通知，以做事中管理。如圖11所示。

3.3.1 醫(yī)保結(jié)算分析統(tǒng)計分析

分別有全院的結(jié)算分析以及科室的結(jié)算分析，如圖12所示。

3.3.2 預警提醒

分對于超量使用定額，或平均費用同比過快的提醒，如圖13。

4 結(jié)語

系統(tǒng)通過互聯(lián)網(wǎng)+概念，結(jié)合醫(yī)保政策、DRGs病例分型概念、HIS結(jié)算系統(tǒng)等多個范疇內(nèi)容，結(jié)合計算機編程提高病患與醫(yī)院、病患與醫(yī)生的信息互動，從而改善醫(yī)患關(guān)系，并提出在主要以事前和事中為控制重點，把過度醫(yī)療扼殺在萌芽狀態(tài)，為新醫(yī)改提供的有力支持。

參考文獻

[1]鄧小虹.北京DRGs系統(tǒng)的研究與應用[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2015.

作者單位

廣東醫(yī)科大學醫(yī)學信息工程學院 廣東省東莞市 523000endprint