不同手術取精方式在輔助生殖技術中的臨床應用

鄧李文，羅開玲

1992年世界上成功實施卵泡漿內單精子顯微注射技術助孕而使得男性不育患者特別是無精子癥患者的治療達到一個新的里程碑，針對無精子癥患者，目前臨床上有多種手術取精方式，其中包括睪丸切開取精術，經皮附睪、睪丸穿刺術及顯微睪丸取精術3種，為后續的卵胞漿內單精子注射技術提供精子，進而進行體外胚胎培養及培養移植，最終使女性成功受孕[1-2]，此技術對精子數量、活力及受精能力要求不高，因此提高男性生育血親的希望，然而，不同的手術取精方式存在不同優劣，錯誤選擇可能會造成患者痛苦增加以及治療成本的升高，另外不同的手術取精方式會對臨床效果產生影響[3-4]，對此，本文通過介紹不同取精方式的臨床效果、適應證及安全性，為臨床策略和思路提供有利證據，具體如下。

1 不同手術取精方式及適應證

1.1 睪丸切開取精術 睪丸切開取精術手術過程類似睪丸活檢術，局部麻醉后切開皮膚及白膜后取出睪丸組織約10～20 mg，后將睪丸組織研磨后在倒置顯微鏡下觀察是否存在生精小管及精子，觀察精子是否活動，這種方法的精子檢出率優于傳統病理組織切片精子檢出率，但術中取出的精子數量較少，手術耗時長，手術切口較長，創傷較大，術后有出現感染、睪丸血腫、睪丸萎縮及性功能障礙的可能，尤其對于睪丸較小的無精癥患者，因此，這種手術去取精方式主要適用于梗阻性無精癥患者，對于非梗阻性無精癥患者，這種方法的精子取出率較低，但是一種地圖匹配的多點睪丸切開取精技術，在睪丸表面作好標記，先行細針睪丸多點穿刺尋找精子，后在發現精子點再行睪丸切開取精術，這種方法可以提高精子獲取率。

1.2 經皮附睪、睪丸穿刺取精術

1.2.1 經皮附睪穿刺取精術 經皮附睪穿刺術的主要手術過程包括：常規消毒、局部麻醉后，左手拇指、食指及中指固定附睪，右手持5 ml注射器穿刺抽吸附睪液后放置倒置顯微鏡下觀察是否存在精子，觀察精子是否有活動能力；這種手術取精方法具有費用低、診斷便捷、創傷小及并發癥少等特點，主要適用于輸精管、附睪梗阻的患者，對于此類患者，輸精管、附睪重建再通技術能使大多數已結扎術后男性恢復自然致孕的能力，但仍有部分梗阻性無精子癥患者并不適合接受重建手術，另外先天性雙側輸精管缺如是因為囊性纖維化跨膜調控基因發生突變引起的疾病，主要表現為附睪中段至精囊腺間存在片斷性缺失，大多數此類患者也不適合接受重建手術，對此兩類患者適合接受附睪取精聯合卵胞漿內單精子注射技術而能使其獲得自己的后代[5]。但在進行體外受精之前需要對女方進行囊性纖維化跨膜調控基因等相關檢查，而提高胚胎的質量[6]。有研究顯示，慢性生殖道梗阻后取得精子活力較低而使致孕能力下降，但在后續輔助生殖技術的影響下，能成功克服了精子形態、活動力及其他方面的缺陷，提高了致孕率，同時在成功取精后，卵胞漿內單精子注射技術前采用的精子處理方法對不夠成熟的精子進行加強穿膜能力，而使受孕率及分娩率升高[7]。另外，經皮附睪穿刺術也可以在手術顯微鏡下進行附睪切開，抽吸附睪液血細胞較少，精子質量較好，有研究顯示，顯微附睪切開取精術聯合卵胞漿內單精子注射技術治療梗阻性無精癥能使致孕率達到75%，而成功分娩率達到64%，而先天性雙側輸精管缺如患者致孕率及分娩率更高。另外手術成功的關鍵仍取決于與生殖內分泌醫生、胚胎學家與男性不育專家間的合作情況[8]；但是，對于輸出小管梗阻的無精子癥患者，附睪取精術并不能準確的取出精子。

1.2.2 經皮睪丸穿刺取精術 經皮睪丸穿刺取精術的主要手術過程包括：常規消毒、局部麻醉后，左手拇指、食指及中指固定睪丸，右手持5 ml注射器或者穿刺針穿刺抽吸睪丸液或者睪丸組織后放置倒置顯微鏡下觀察是否存在精子；這種手術方法主要適用于梗阻性無精癥患者行附睪穿刺取精術失敗以及非梗阻性無精癥患者，部分男性不育患者可能因為遺傳性、內分泌功能及精索靜脈曲張等異常導致非梗阻性無精子癥出現，盡管去除病因后僅有部分患者可以恢復生育能力，而大部分患者仍需要借助輔助生殖技術才可以生育后代，對于非梗阻性無精子癥患者，部分患者的睪丸組織中可能有充足的精子用于輔助生殖。睪丸穿刺取精術操作簡單、損傷少及能取得足夠精子，此類技術能在最大限度減少睪丸損傷，且能取得足夠的精子細胞而保證后續輔助生殖的成功，有研究顯示，睪丸穿刺取精術能使非梗阻性無精子癥患者致孕率達40%～60%，但仍然存在難以完全規避的此種操作的隨機性而產生假陽性[9-10]。

1.3 顯微睪丸切開取精術 作為近幾年發展較快一種取精技術，顯微睪丸切開取精術是對常規睪丸穿刺取精術的進一步完善和發展，其手術過程包括：①硬膜外麻醉或者靜脈麻醉下，切開陰囊皮膚和鞘膜，完全暴露睪丸；②在手術顯微鏡下于無包膜下血管的位置切開包膜，廣泛暴露睪丸組織；③在手術顯微鏡下分離曲細精管并切取2～3處生精小管；④取出的生精小管研磨并放置倒置顯微鏡下觀察有無精子；⑤如無精子，可繼續尋找和切取膨脹的生精小管[11]。這種手術方法由于是在顯微鏡下進行，能有效采取生精小管內的精子細胞用于后續的輔助生殖技術中，雖其創傷不是最小，但其能確保取最少量睪丸組織下而獲得最大的精子量，目前被越來越多的男科醫師采用。對于非梗阻性無精癥患者，行常規的睪丸切開取精術因為操作的隨進行而需要采集500 mg以上的睪丸量，而嚴重損傷睪丸，而此技術在有經驗的醫生操作下通過25倍放大的顯微鏡而能選取外觀飽滿、不透光及直徑大的生精小管，從而選出含有精子的生精小管而避免了操作的隨機性，減少睪丸的損傷。有研究顯示，顯微睪丸取精術與常規的睪丸切開取精的相比，明顯提高精子獲取率而減低睪丸組織獲取量，前者能夠獲取精子而行卵胞漿內單精子注射技術的取精成功率達59%、受孕率達48%[12-14]。因此，顯微睪丸切開取精術是目前非梗阻性患者取出精子行卵泡漿內單精子顯微注射技術生育血親后代的最佳手術取精方法。

2 常用取精術的優缺點比較

常用取精術的優缺點比較見表1。

表1 常用取精術的優缺點比較

3 臨床效果比較

不同手術取精方式是否會影響卵胞漿內單精子注射技術治療后受精率、優質胚胎率、種植率及妊娠率，這引起臨床廣泛關注。近年來相關研究結果顯示，盡管精子成熟度極低，但卵胞漿內單精子注射技術依然能獲得較高的受精率、優質胚胎率、種植率及妊娠率。不同取精方式獲取精子因為受精液精子、附睪精子、睪丸精子的生理功能不同而影響其正常生理狀態下受精效果而存在不同，但卵胞漿內單精子注射技術改變了自然受精過程而克服了正常情況下導致受精失敗的精子活動力、形態等其他方面的缺陷，使自然情況不能穿過透明帶、活動力差的精子同樣獲得受精、卵裂及妊娠，而使不同手術取精方式對卵胞漿內單精子注射技術受精率、優質胚胎率、種植率及妊娠率等臨床效果無明顯差異[15]。

4 安全性分析

通過附睪穿刺或睪丸穿刺取得的精子，有部分其活力、形態及遺傳物質可能與正常射精取得精子存在差異，根據相關研究進展顯示，需要行卵胞漿內單精子注射技術輔助生殖的男性不育患者通過Y染色體微缺失檢測及染色體核型分析，部分患者中存在Y染色體微缺失以及染色體數目和形態的異常，而導致卵胞漿內單精子注射技術治療后的男性后代出現Y染色體缺失及染色體核型異常發生率相對較高，另外，目前對輔助生殖技術導致后代出生后產生各種缺陷的精子中遺傳突變的發生規律仍然所知甚少，其中22q11區域染色體易位已經得到相關研究證明是因為人類基因組中的特征性DNA序列在有絲分裂的過程是導致染色體異常的重要原因，而輔助生殖技術避開了自然受精過程中的天然屏障對精子篩選，而可能把先天存在某種基因缺陷和高遺傳風險的基因傳給下一代，因此，無論是采用哪種手術方式取精均需要對獲取的精子進行相關基因篩查，提高精子質量，進而提高后代生存質量[16]。另外，輔助生殖技術相關操作有可能帶入污染顆粒等到卵母細胞內，而損傷卵子的超微結構，而提高了出生缺陷，因此在輔助生殖技術操作過程需要規范操作、不斷提高相關操作技術，而提高整體嬰兒出生率。

5 總結

在實施輔助生殖技術的過程中，男科醫師需要根據不同無精子癥患者情況選擇正確的手術方式獲得精子，從而減少患者痛苦、降低醫療成本、提高手術效果。不同手術取精方式對卵胞漿內單精子顯微注射技術的受精率、優質胚胎率、種植率及妊娠率等臨床效果無明顯差異，另外對獲得精子前需要進行相關基因篩查，提高精子質量，最終提高嬰兒分娩率及出生質量。

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