基于“雙下沉、兩提升”政策的醫(yī)院-社區(qū)改革實踐與思考

鄭秀秀，宋露露，張邢煒 ，2

浙江省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革一直處于全國前沿，在改革進程中取得了一系列的成效,但是隨著改革進程的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配問題還沒有得到妥善解決，并且仍然制約著浙江省構(gòu)建有序就醫(yī)秩序，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的格局。基于此，浙江省委、省政府于2012年做出開展“雙下沉、兩提升”工作的決策部署，著力推動城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和醫(yī)務人員下基層，提升縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力和群眾就醫(yī)滿意度[1]。政策實施以來，形成了不同形式的資源下沉形式。杭州師范大學附屬醫(yī)院積極探索優(yōu)質(zhì)資源下沉模式，與杭州市拱墅區(qū)3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心及其所屬站點，建立以信息化為改革紐帶的，以心血管疾病為重點的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)防形式，取得了一定成效。現(xiàn)對該資源下沉形式進行分析，總結(jié)其成功的經(jīng)驗以及存在的問題，并結(jié)合實際提供可行的政策建議。

1 醫(yī)院-社區(qū)改革實踐特點

浙江省現(xiàn)有的“雙下沉、兩提升”改革實踐已形成多種模式，例如浙江大學附屬第二醫(yī)院對接建德市第一人民，以JCI為抓手，改進建德市第一人民醫(yī)院管理流程[2]；浙江大學附屬第一醫(yī)院托管北侖區(qū)人民醫(yī)院，以行政管理人員、科室專家下沉為主要方式，推進北侖區(qū)人民醫(yī)院管理及醫(yī)療服務能力提升[3]。以上兩種改革實踐形式基于上級醫(yī)院對下級醫(yī)院管理理念的更新，加之專業(yè)技能的幫扶以達到改革目的。杭州師范大學附屬醫(yī)院幫扶的醫(yī)療機構(gòu)為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，地域條件、職能范圍與上述縣級醫(yī)院存在一定差異，根據(jù)幫扶對象的特點，形成特有的改革幫扶特點。

1.1 形成專病為重點的防治體系 在城市地區(qū)，心血管疾病占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國居民的首位死因[4]，已成為威脅居民健康的重要公共衛(wèi)生問題。心血管疾病有大部分發(fā)生在院外，未能及時得到專業(yè)醫(yī)務人員的救治。因此，院前發(fā)現(xiàn)與預防嚴重心血管疾病顯得更加重要[5]。此外，心血管疾病形成原因復雜，不僅與外界環(huán)境、行為生活方式有關，還與高血壓、糖尿病、血脂異常等一系列慢性病有著重要的關系。在城市社區(qū)中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔著重要的預防保健工作，心血管疾病更是預防保健工作需要重點關注的疾病。杭師大附屬醫(yī)院根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的機構(gòu)職能以及城市社區(qū)疾病的特點，以心血管疾病為防治重點，以遠程醫(yī)療信息平臺為中心，搭建醫(yī)院—社區(qū)緊密聯(lián)系的遠程監(jiān)護及救護體系。

1.2 構(gòu)建全面覆蓋的醫(yī)療信息平臺 杭師大附屬醫(yī)院構(gòu)建的醫(yī)療信息平臺以心血管疾病為主要防治對象。平臺由監(jiān)控終端、網(wǎng)絡傳輸和心電監(jiān)控中心三部分組成。監(jiān)控中心設置在杭師大附屬醫(yī)院，監(jiān)控終端設置于杭州市拱墅區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站點、杭州市西湖區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站、杭州市120救護車及杭州市周邊地區(qū)，信息傳輸通過網(wǎng)絡或4G通訊。心電監(jiān)控終端為12導聯(lián)的Holter心電信息采集器，可以24小時連續(xù)不間斷采集患者的心電信息。監(jiān)控中心通過互聯(lián)網(wǎng)實時接收傳輸過來的心電信息并對其進行儲存、分析、打印等。監(jiān)控中心醫(yī)生通過分析心電圖，將診治建議發(fā)送到終端，社區(qū)醫(yī)生和監(jiān)控中心醫(yī)生通過醫(yī)療信息平臺交流患者病情，形成醫(yī)院—社區(qū)聯(lián)手診療模式，見圖1。

圖1 遠程心電監(jiān)控平臺架構(gòu)

1.3 搭建順暢的雙向轉(zhuǎn)診通道 在醫(yī)療信息平臺的協(xié)助下，社區(qū)醫(yī)生對患者完成初步診斷，將采集的心電信息傳送至監(jiān)控中心，就診患者的信息形成電子病案信息進行共享。社區(qū)醫(yī)生通過篩查，根據(jù)患者的病情，選擇繼續(xù)隨訪，或者向上轉(zhuǎn)診至監(jiān)控中心。監(jiān)控中心能夠第一時間對轉(zhuǎn)診的患者進行治療。患者經(jīng)監(jiān)控中心治療后轉(zhuǎn)回至社區(qū)進行下一步的康復治療，出院后由社區(qū)醫(yī)生進行隨訪。在社區(qū)遇到危重患者，由監(jiān)控中心搶救專家組與社區(qū)醫(yī)生通過電話交流病情，并指導社區(qū)醫(yī)生搶救患者，同時通知120急救轉(zhuǎn)診患者，并通知本院急診室、心內(nèi)科、導管室、ICU等科室準備搶救工作，等待患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院。以醫(yī)療信息平臺為基礎的雙向轉(zhuǎn)診通道能夠保證患者及時診斷、及時轉(zhuǎn)診、及時治療。

1.4 下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才資源 基層醫(yī)療服務能力提升僅僅依靠醫(yī)療信息平臺是遠遠不夠的，監(jiān)控中心具有豐富臨床經(jīng)驗的專家定期定時下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務中心，對社區(qū)醫(yī)生開展心血管疾病診療的系統(tǒng)化培訓，通過病例討論、心臟病知識講座、繼續(xù)教育培訓班及心臟病技能培訓，心電圖機實際操作培訓等方式，對社區(qū)醫(yī)生開展全方位的培訓工作，切實提高社區(qū)醫(yī)升的心血管疾病的診斷治療水平。除此之外，監(jiān)控中心專家定期在社區(qū)開展專家門診，方便群眾就醫(yī)，讓社區(qū)居民在家門口享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

2 醫(yī)院—社區(qū)改革實踐成效

杭師大附屬醫(yī)院建立以醫(yī)療信息平臺為基礎，以心血管疾病為防治重點的醫(yī)院—社區(qū)幫扶形式取得了較好的成效，為城市社區(qū)防治主要慢性病提供了系統(tǒng)、科學、便捷的途徑。改革實踐以來，形成了遠程醫(yī)療信息平臺操作規(guī)范，建立了社區(qū)—醫(yī)院之間順暢的雙向轉(zhuǎn)診通道，從而提升城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)心血管疾病的救治水平，提升社區(qū)居民整體的就醫(yī)滿意度，基本實現(xiàn)了“雙下沉、兩提升”改革政策的初衷。

2.1 建立了可供推廣的醫(yī)療信息平臺操作規(guī)范 醫(yī)療信息平臺的構(gòu)建打通了醫(yī)院—社區(qū)之間的心血管疾病信息共享的渠道。在此基礎上搭建的遠程心電監(jiān)控平臺，能夠為社區(qū)醫(yī)務人員進行定期、長期的培訓和指導，通過制定規(guī)范的、標準化的、系統(tǒng)的遠程信息操作流程，最終形成一套效率高、可操作性強、可推廣的醫(yī)療信息平臺模式。該醫(yī)療信息系統(tǒng)覆蓋了本地區(qū)60萬人口，10.25萬戶家庭，完全覆蓋杭州市拱墅區(qū)并輻射至杭州市其他城區(qū)及桐廬、德清、昌化、桐鄉(xiāng)等9個縣（區(qū)）市，并覆蓋杭州市120救護車。

2.2 建立了通暢的雙向轉(zhuǎn)診渠道 醫(yī)療信息系統(tǒng)建立5年以來，共轉(zhuǎn)診心血管疾病患者325例，危重患者轉(zhuǎn)診184例，通過醫(yī)療信息平臺處置病例中包括107例急性ST段抬高心肌梗死，56例急性非ST抬高心肌梗死，9例主動脈夾層動脈瘤，135例急診冠狀動脈介入，5例急診起搏器植入6例射頻消融，1例心臟瓣膜病植入置換術。此外，通過醫(yī)療信息平臺縮短了急性心肌梗死患者的救治時間。從患者出現(xiàn)胸痛癥狀到社區(qū)就診，社區(qū)醫(yī)生檢查心電圖并傳輸至監(jiān)控中心，監(jiān)控中心出具“心肌梗死”診斷報告。監(jiān)控中心專家組通過電話指導，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行初步搶救后，經(jīng)120急救車轉(zhuǎn)運杭師大學附屬醫(yī)院進行冠狀動脈介入治療。通過該信息平臺，實現(xiàn)了患者信息的及時互動，患者到達急診室門至導管室應用球囊擴張冠狀動脈（door-to-balloon）的時間，由原來的平均76分鐘，縮短至60分鐘以內(nèi)，顯著縮短了危重癥患者的搶救時間，挽救患者生命，成效顯著。

2.3 提高了社區(qū)醫(yī)生的心血管疾病診療水平 杭師大附屬醫(yī)院的醫(yī)生負責對社區(qū)醫(yī)生進行心血管疾病、心電圖的知識培訓。除醫(yī)療信息平臺之外，還以病例討論、心臟病知識講座、繼續(xù)教育培訓班及心血管病技能培訓，心電圖機實際操作培訓等形式開展，培訓社區(qū)醫(yī)生的心血管疾病診斷治療水平。

同時，在培訓前和后分別用筆試模式對社區(qū)醫(yī)生心血管疾病診療水平進行評價。從建立幫扶的5年來，一共培訓社區(qū)醫(yī)生2 000人次，考核其中196人次。培訓前考試分數(shù)為（59.20±10.2）分，經(jīng)過培訓后分數(shù)為（82.37±12.06）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），表明社區(qū)醫(yī)生的心血管診治能力有所提高。

通過對30名參加培訓的社區(qū)醫(yī)生進行臨床技能實踐考核，其中，心臟病查體的正確率達到90%，參加考核的醫(yī)生全均可完成心電圖規(guī)范操作，說明通過上級醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)生的技能培訓，社區(qū)醫(yī)生的心臟病臨床技能及心電圖的操作能力有所提高。

2.4 提高社區(qū)居民的心血管疾病防護意識 杭師大附屬醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生共同參與社區(qū)居民心血管疾病防治宣傳。采用日常門診宣教、課堂教學、日常隨訪等方式對社區(qū)居民進行疾病相關知識的社區(qū)培訓。其中社區(qū)醫(yī)生開展社區(qū)居民培訓220場次，3 917人次。杭師大附屬醫(yī)院建立心血管疾病培訓班共培訓社區(qū)居民1 600人次。進一步通過問卷形式調(diào)查了解社區(qū)居民的心臟防護意識情況，收到有效調(diào)查問卷675份。社區(qū)居民在接受培訓之前的問卷評分為（6.33±2.61）分。通過培訓后，居民的問卷評分為（10.75±3.31）分（P＜0.001），表明社區(qū)居民的心血管疾病知識及防護意識有所提高。

3 討論與建議

以杭師大附屬醫(yī)院為核心的醫(yī)院—社區(qū)改革實踐取得了一系列成效，但是在建立幫扶以來還是存在著一些問題，有待在以后的工作中解決，使得資源下沉改革幫扶工作實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

在疾病防治方面，僅僅以心血管疾病為主要防治目標，并沒有全面覆蓋所有疾病。在城市社區(qū)中，雖然心血管疾病已成為威脅居民健康的主要疾病之一，且相關危險因素眾多，在改革實施初期為提高資源利用效率，將心血管疾病作為防治重點，但是在城市社區(qū)中還有腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、老年癡呆等眾多慢性疾病和其他疾病，這些疾病暫時還沒有能夠在醫(yī)療信息平臺實現(xiàn)及時的醫(yī)療信息共享。以單一疾病為防治重點，有礙醫(yī)院—社區(qū)改革實踐的長遠發(fā)展，不利于構(gòu)建緊密型的醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體。在接下來的改革實踐過程中，還需要進一步拓展醫(yī)療信息平臺建設，在此基礎上擴展疾病防治種類，使得醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺能夠充分發(fā)揮作用[6]。

在資金投入方面，醫(yī)院的經(jīng)營管理在重視社會效益的同時，同樣注重經(jīng)濟效益的實現(xiàn)。醫(yī)院承擔了醫(yī)療信息平臺前期開展需要的包括硬件系統(tǒng)的建設、心電設備申購、項目人員培訓和工作人員報酬等多方面的投入。即使患者轉(zhuǎn)診至醫(yī)院中所發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)院收取支配，但此收入遠不足以支撐醫(yī)療信息平臺長期的正常運轉(zhuǎn)。為保證醫(yī)院社區(qū)雙方均獲益，不僅要加強雙方的協(xié)調(diào)，在加大自身投入的同時，應多方籌資，拓寬籌資渠道，例如尋求衛(wèi)生行政部門的支持，也可向社會資本適度開放，使得幫扶工作能夠進一步開展實施。

杭師大附屬醫(yī)院在執(zhí)行“雙下沉、兩提升”政策以來，在構(gòu)建醫(yī)療信息共享平臺之外還制定醫(yī)療信息共享管理制度，良好的制度是各項管理工作的靈魂[7]，杭師大附屬醫(yī)院與拱墅區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理集團簽署了一份《拱墅區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理集團與杭州師范大學附屬醫(yī)院合作計劃》，文件僅對合作內(nèi)容、平臺建設等做了相關規(guī)定。然而，由于醫(yī)療信息通過網(wǎng)絡傳輸，醫(yī)患間缺乏正面溝通，監(jiān)護中心醫(yī)生易出現(xiàn)診斷不夠準確的情況，從未易增加發(fā)生醫(yī)療事故的風險，所以后續(xù)的制度在基于醫(yī)療信息平臺上，應細化對醫(yī)療糾紛發(fā)生時的責任劃分和處理，對監(jiān)護中心醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和患者間的關系及醫(yī)療信息與診斷報告的保管制度等進行進一步完善。

此外，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系的重要一點是尊重和保護患者的隱私權。醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺所涉及的醫(yī)療信息是與患者個人隱私有關的健康狀態(tài)，加強管理保護顯得尤為重要[8]。為此，須通過教育培訓提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質(zhì)，完善病案管理制度并嚴格執(zhí)行，切實維護患者的隱私。

[1] 浙江省人民政府.浙江省人民政府關于推進“雙下沉、兩提升”長效機制建設的實施意見[Z].2015.

[2] 曾玉航,顧鈺璇,戴慧芬,等.《浙江省建德市醫(yī)院托管改革實踐分析》[J].中華醫(yī)院管理,2016,32(7):495-496.

[3] 宋琦琳,顧鈺璇,曾玉航,等.《寧波市北侖區(qū)公立醫(yī)院改革實踐與思考》[J].中華醫(yī)院管理,2016,32(7):497-498.

[4] 陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管病報告2015》概要[J].中國循環(huán)雜志,2016,(12):11.

[5] Scalvini S,Zanelli E,Volterrani M,et al.A pilot study of nurse-led,home-based telecardiology for patients with chronic heart failure[J].Journal of Telemedicine&Telecare,2004,10(2):113-117.

[6] 秦博.論醫(yī)院統(tǒng)計信息在醫(yī)院管理中的作用[J].當代醫(yī)學,2016,9(22):22-23.

[7] 龔幼龍.衛(wèi)生服務研究[M].上海.復旦大學出版社,2002.

[8] 李鵬忠,張邢煒.醫(yī)院病案隱私權保護的研究近況[J].衛(wèi)生軟科學,2012(10):893-896.