互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)對(duì)高危妊娠的臨床意義研究

崔春明，吳楠，孫強(qiáng)

隨著“二孩政策”的開放，孕產(chǎn)婦“高齡化”隨之而來，帶來的是產(chǎn)科及其并發(fā)癥的增多，或高危妊娠的增多，是婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)[1]。近些年，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人們生活水平的提高，對(duì)健康的意識(shí)不斷增強(qiáng)，尤其是孕產(chǎn)婦及胎兒宮內(nèi)情況越來越受到關(guān)注與重視。孕晚期胎心監(jiān)護(hù)是監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況的主要方法，在臨床上被廣泛使用。可有效的降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。高危妊娠孕婦更需要增加胎兒監(jiān)護(hù)頻次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧等異常情況。然而傳統(tǒng)胎心監(jiān)護(hù)必須到醫(yī)院進(jìn)行，頻繁的來院就醫(yī)增加了孕婦的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，同時(shí)增加孕婦的心理壓力。1998年前后，我國(guó)開始引進(jìn)遠(yuǎn)程胎兒中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。孕婦可使用家用胎心監(jiān)測(cè)儀，通過電話線實(shí)現(xiàn)監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)上傳。從而實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)。臨床研究表明遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)對(duì)妊娠合并高血壓、臍帶繞頸、羊水過少、慢性乙肝，肝內(nèi)膽汁淤積等高危妊娠孕婦的圍產(chǎn)期保健有積極臨床意義。但這種遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)設(shè)備昂貴，并且必須通過固定電話線實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸。中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)只局限與單家醫(yī)院，在沒有專家技術(shù)支持的基層醫(yī)院很難普及。因而此項(xiàng)技術(shù)并沒有得到廣泛推廣。近兩年來隨著智能手機(jī)和無線通訊技術(shù)的普及應(yīng)用，基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)技術(shù)在中國(guó)產(chǎn)科得到快速普及和推廣，是目前最方便、快捷的遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)手段。孕婦將無線多普勒探頭與自己的智能手機(jī)連接，可隨時(shí)隨地進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)。完成20～40 min監(jiān)護(hù)后可將結(jié)果一次性上傳到云端，醫(yī)生可以通過手機(jī)、pad、電腦等登錄醫(yī)生端做出遠(yuǎn)程診斷，并實(shí)時(shí)將將判讀結(jié)果反饋給孕婦[2]，及時(shí)進(jìn)行診治，降低圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率，提高圍產(chǎn)期質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月～2017年2月，在大連市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科門診就診的高危妊娠孕晚期孕婦80例作為實(shí)驗(yàn)組（其中妊娠期糖尿病22例，妊娠期高血壓例18例，妊娠合并貧血12例，妊娠合并特發(fā)性血小板減少1例，妊娠合并甲亢6例，妊娠合并甲減14例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥2例，超聲提示胎兒臍帶繞頸2周5例），實(shí)驗(yàn)組孕婦使用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)結(jié)合胎動(dòng)計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)胎兒監(jiān)護(hù)。隨機(jī)選取相似孕周、年齡、胎位，相對(duì)應(yīng)的同種并發(fā)癥的孕婦80例作為對(duì)照組。兩組年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 使用本院產(chǎn)科互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)儀（北京春闈科技有限公司提供），孕婦手機(jī)下載遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)APP軟件，并留存信息于本院遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)內(nèi)，配對(duì)綁定。告知孕婦使用方法，每天定時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)（每次至少20～30 min）結(jié)合胎動(dòng)計(jì)數(shù)，于家中進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)，孕婦若有自覺胎動(dòng)異常，立即進(jìn)行遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)，并將監(jiān)護(hù)結(jié)果傳入本院監(jiān)護(hù)系統(tǒng)中，同時(shí)與醫(yī)院取得聯(lián)系，由專人打印上傳過來的胎兒監(jiān)護(hù)圖形，交由2名有胎兒監(jiān)護(hù)判讀經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)及以上資格的醫(yī)師進(jìn)行實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)解讀，及時(shí)將結(jié)果及處理信息反饋給孕婦。對(duì)監(jiān)測(cè)異常的孕婦，建議改變體位，休息或進(jìn)食后復(fù)測(cè)，如仍然胎監(jiān)異常需立即入院就診復(fù)查。對(duì)照組按常規(guī)家中自數(shù)胎動(dòng)，定期到產(chǎn)科門診進(jìn)行常規(guī)胎兒監(jiān)護(hù)。胎兒監(jiān)護(hù)期間除外胎兒睡眠、孕婦用藥以及孕婦仰臥位等因素的影響。

表1 兩組孕婦一般情況比較Table 1 Comparison of the general situation of pregnant women in two groups

1.2.2 胎動(dòng)計(jì)數(shù) 囑孕婦每天早、中、晚固定時(shí)間各取1 h進(jìn)行自數(shù)胎動(dòng)，連續(xù)胎動(dòng)計(jì)1次，輕微胎動(dòng)計(jì)1次，3 h胎動(dòng)總數(shù)之和乘以4為12 h總胎動(dòng)數(shù)；＞30次為正常，而每小時(shí)胎動(dòng)＜3次或12 h總胎動(dòng)數(shù)＜10為胎動(dòng)減少[3]。

1.3 胎心監(jiān)護(hù) 異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：①胎心率基線異常表現(xiàn)，胎心過快（＞160次/min）或胎心過慢（＜110次/min）；②無反應(yīng)型，胎心基線變異平滑或減少；③加速異常：胎心基線波動(dòng)于正常范圍，胎動(dòng)時(shí)胎心基線無加速或加速幅度小于15次/min，持續(xù)時(shí)間小于15 s視為NST異常。20 min監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)少于兩次合格的加速；④減速或正弦波：出現(xiàn)中、重度變異減速，延長(zhǎng)減速或正弦波。

1.4 新生兒異常 判讀標(biāo)準(zhǔn)[4]：①羊水污染呈Ⅱ或Ⅲ度污染；②早產(chǎn)：孕28～37周終止妊娠者；③新生兒窒息，新生兒出生時(shí)1 min或5 min Apgar評(píng)分≤7分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎心監(jiān)護(hù)檢測(cè)結(jié)果比較 實(shí)驗(yàn)組80例孕婦中，NST異常37例，異常率為46.25%。對(duì)照組80例孕婦中，NST異常23例，異常率為28.75%。實(shí)驗(yàn)組異常檢出率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組孕婦分娩方式比較 兩組孕婦分娩方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 使用遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的實(shí)驗(yàn)組孕婦，新生兒窒息率、早產(chǎn)兒發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05)。兩組新生兒羊水糞染情況未見明顯差異。實(shí)驗(yàn)組無圍產(chǎn)兒死亡，對(duì)照組1例圍產(chǎn)兒死亡，見表4。

表2 兩組NST監(jiān)測(cè)結(jié)果[n（%）]Table 2 Two groups of NST monitoring results[n(%)]

表3 兩組分娩方式比較[n（%）]Table 3 Comparison of two modes of delivery[n(%)]

表4 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[n（%）]Table 4 Comparison of two groups of perinatal outcomes[n(%)]

3 討論

3.1 遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)對(duì)高危妊娠孕婦的臨床意義 本研究對(duì)160例高危妊娠孕婦對(duì)比觀察，結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)組的異常檢測(cè)率為46.25%，明顯高于對(duì)照組28.75%的異常檢出率，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果還顯示，進(jìn)行遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)的孕婦，新生兒窒息率和早產(chǎn)發(fā)生率也低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與萬小琴等[5]的研究結(jié)果相一致。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，孕產(chǎn)婦及胎兒宮內(nèi)安危越來越引起人們的關(guān)注與重視，胎兒宮內(nèi)缺氧會(huì)造成胎兒發(fā)生氧化性損傷[6-7]，是胎兒死亡及新生兒永久性障礙的重要原因[8]，而目前監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況最方便、有效的方法是胎兒監(jiān)護(hù)，已有研究表明，遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)與常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果具有一致性[9]。常規(guī)的胎兒監(jiān)護(hù)要求孕婦到醫(yī)院就診，可能達(dá)不到按需的要求，也可能造成提前住院，增加孕婦經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，以及產(chǎn)婦未及時(shí)感覺異常來診，診治不及時(shí)等情況。遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)的開展為孕婦提供了更多便利，使孕婦足不出戶在家中就能隨時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，若自覺胎動(dòng)異常等情況，隨時(shí)監(jiān)測(cè)，并第一時(shí)間傳送到院內(nèi)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，醫(yī)生及時(shí)解讀后，反饋給孕婦診治方案，得到及時(shí)處理。避免和減少早產(chǎn)的發(fā)生，降低圍產(chǎn)兒不良預(yù)后的發(fā)生率，并提高圍產(chǎn)期保健質(zhì)量。

妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、臍帶纏繞等是妊娠期常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的高危因素[10]。傳統(tǒng)的胎動(dòng)計(jì)數(shù)是判斷胎兒宮內(nèi)安危的重要依據(jù)，而NST監(jiān)測(cè)更能了解胎兒宮內(nèi)的儲(chǔ)備能力，進(jìn)而及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)異常情況。兩種方式的有效結(jié)合，可增加對(duì)胎兒宮內(nèi)不良狀態(tài)的診斷[11]。由于遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)頻率高，隨時(shí)可捕捉胎心率異常情況，也可在孕婦自覺胎動(dòng)異常時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)胎心率，這正符合本研究的結(jié)果，胎兒異常的檢出率高出傳統(tǒng)胎兒監(jiān)護(hù)，但新生兒窒息率卻低于對(duì)照組。由此說明，遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)對(duì)于胎兒宮內(nèi)缺氧的靈敏度高于常規(guī)方法胎心監(jiān)護(hù)，增加新生兒預(yù)后良好結(jié)局的概率。

3.2 遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)對(duì)孕婦分娩方式的影響 遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)的開展，是否使剖宮產(chǎn)率有所增加，本研究未做明確統(tǒng)計(jì)，但本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的剖宮產(chǎn)率、陰道分娩率、陰道助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)的不足 近年來由于對(duì)遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)的研究與臨床實(shí)踐的增加，其有效性已得到基本肯定，隨著智能手機(jī)的普及，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，利用手機(jī)將遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果及時(shí)上傳給醫(yī)生判讀已成為可能，現(xiàn)正處于興起階段[12]，但由于人為因素、設(shè)備因素、或其他不確定因素對(duì)遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)質(zhì)量都會(huì)造成不同程度的影響，如胎兒睡眠、孕婦體位、應(yīng)用藥物、過度腹式呼吸、皮膚污漬、周圍環(huán)境等，均會(huì)影響胎心檢出和傳輸?shù)馁|(zhì)量，加之監(jiān)測(cè)結(jié)果假陽(yáng)性率較高[13]。所以，在孕婦租用遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)時(shí)，必須反復(fù)告知與演示其運(yùn)用方法，待孕婦操作熟練后將終端監(jiān)護(hù)儀帶回家中，以此來提高遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)結(jié)果的準(zhǔn)確性，降低假陽(yáng)性與假陰性率。

總而言之，遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)對(duì)于高危妊娠的監(jiān)測(cè)具有重要的臨床指導(dǎo)意義，可使門診高危妊娠孕婦的管理得到有效的提高，緩解門診醫(yī)生工作壓力，降低患者就診率，同時(shí)減輕孕婦不必要的心里及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)對(duì)遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)的管理，可提高胎兒監(jiān)護(hù)的質(zhì)量，改善母兒的預(yù)后，也可增加孕產(chǎn)婦滿意度。利用遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)是監(jiān)測(cè)妊娠晚期高危妊娠孕婦安全、方便、快捷的方法，值得產(chǎn)科醫(yī)生大力推廣與使用，其將具有廣闊的應(yīng)用前景及發(fā)展空間。

[1] 郎景和.現(xiàn)代科技發(fā)展下的醫(yī)學(xué)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2017,52(1):1-2.

[2] 漆洪波.遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)的臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(1):13-15.

[3] 樂杰,主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].七版.人民衛(wèi)生出版社,2008.

[4] 張衛(wèi)紅,劉漢美.電話遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)的臨床效果評(píng)價(jià)：附46例報(bào)告[J].哈爾濱醫(yī)藥,2005,25(3):75-76.

[5] 萬小琴,劉志華.遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)在高危妊娠的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2015,1(23):64.

[6] Ferguson KK,Cantonwine DE,McElrath TF,et al.Repeated measures analysisof associations between urinary bisphenol-A concentrations and biomarkers ofinflammation and oxidative stressin pregnancy[J].ReprodToxicol,2016,66:93-98.

[7] Jauniaux E,Burton GJ.The role of oxidative stress in placental-related diseasesof pregnancy[J].J GynecolObstetBiolReprod(Paris),2016,45(8):775-785.

[8] Ayres-de-CamposDiogo,UgwumaduAustin,Banfield Philip,et al.A randomised clinical trialof intrapartum fetal monitoring with computer analysis and alerts versus previously availablemonitoring[J].BMC Pregnancy and Childbirth,2010,10(1):71.

[9] 何茹碧,吳云濤,繆華章,等.基于互聯(lián)網(wǎng)的移動(dòng)遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)的實(shí)現(xiàn)和一致性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志,2016,7(1):5-7.

[10]楊曉文.高危妊娠孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)因素與妊娠結(jié)局相關(guān)性研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(30):73-74.

[11]蔣玉霞,沐朝陽(yáng),繆艷.遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)高危妊娠85例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2011,33(7):166-167.

[12]李健,張?zhí)鞁?張玉麗,等.基于可穿戴式設(shè)備的妊娠期女性健康管理系統(tǒng)的構(gòu)建及實(shí)踐[J].中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志,2014,6:1-4.

[13]Nageotte MP.Fetal heart rate monitoring[J].Seminars in Fetal and Neonatal Medicine,2015,20(3):144-148.