射陽縣學校聚集肺結核病例調查分析

周潔

2015年6月1日射陽縣某高中（封閉式管理高中），某班一名外地交流生因咳嗽診斷為肺結核，收住院隔離治療后，隨即引起縣疾控中心重視，次日組織結核病防治人員進行網絡信息核實及個案調查，并聯合本院傳染科專家到該校進行現場流行病調查、密切接觸者篩查、健康教育及晨午檢及因病缺課監測追蹤措施。6月3日～6日組織對該班全體師生進行篩查，篩查發現11例學生肺結核（4例臨床診斷、7例疑似病例）。6月10日～13日,對同一樓層班級和宿舍師生進行了肺結核篩查，發現肺結核病例4例。6月18日縣中醫院再次報告肺結核1例，隨即縣衛計委、縣教育局聯合縣疾控中心、縣醫院，組織對整棟教學樓及宿舍師生進行篩查，累計發現21例肺結核患者，其中17例臨床診斷病例（1例肺結核性胸膜炎），4例疑似肺結核。為尋找本次肺結核疫情出現特征及原因,提供控制聚集性肺結核傳播科學依據,開展了本次調查,現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象 某高中某棟教學樓全體師生。該棟教學樓全部師生有1 879人，高一年級1 002人，高二年級877人，560人（30%）來自本縣所轄鄉鎮學生，20人為外省交流生。學生平均年齡（17.0±1.0）歲,男生921人（49%）,女生958人（51%）。高一年級18個班級,分布于該棟教學樓1～3層；高二年級18個班分布于該樓4～6層。肺結核病情分布班級為高二（2）、（3）、（5）、（6）、（9）、（12）、（18）班，重點分布在高二（2）班與高二（18）班,共469人,男239人,女230人。

1.2 病例發現 組織對確診及疑似肺結核的學生之外的全體師生進行常規健康體檢、PPD試驗篩查和X線胸部影像學檢查。對結核病疑似癥狀及病例進行痰涂片檢查,并對痰涂片陰性的患者者進行痰培養。結核病診斷及疑似病例參看學校結核病防治工作手冊[1-2]。

1.3 調查內容 跟蹤本次事件全過程、采集肺結核患者患病信息、身份信息及該棟教學樓全體師生肺結核健康教育背景,分析討論本次學校聚集性結核病發生原因。

2 結果

2.1 病例發現結果 本次肺結核聚集是以病例主動與被動發現相結合,2015年6月1日～6月22日,該學校篩查的36個班級1 879名師生中,PDD強陽性182人,陽性率為9.7%。確診肺結核患者21例,占PDD強陽性人員的9.3%，肺結核罹患率，見圖1。

圖1 6月份該校肺結核事件發現時間序列Figure 1 The tuberculosis event was found in the school in June

2.2 病例的時間分布特征 篩查確診肺結核的時間為2015年6～8月份，罹患率為5.45%,與之前統計1～5月罹患率0%相比,肺結核罹患率顯著增加，見表1。

表1 某學校該棟教學樓所涉班級不同時間段的肺結核罹患率Table 1 The rate of tuberculosis in a class of schools in the school building at different times

2.3 病例的班級分布特征 肺結核病情分布班級為高二（2）、（3）、（5）、（6）、（9）、（12）、（18）班，重點分布在高二（2）班與高二（18）班。

2.4 病例的人群分布特征 各確診肺結核所涉班級人員按照性別、年齡、戶籍組不同人群特征進行分組分析得出,各學生群體的罹患率比較，差異均無統計學意義，見表2。

表2 該校按照不同師生群體的肺結核罹患率Table 2 The school according to the different teachers and students of the incidence of tuberculosis

3 討論

2015年6月份,該學校發生的聚集性肺結核疫情,經調查結果顯示,本起學校結核病事件具有一些普遍與非典型特征。

3.1 發病水平明顯高于當地平均水平。本次調查發以篩查總數為基數,則該校此期間的罹患率為1.1%,而射陽地區同時期的活動性肺結核登記率為40/10萬,遠高于當地的平均發病水平。

3.2 發病具有時節性和非典型性。經調查發現,本次學校結核病聚集疫情發生在春末夏初,從首例學生肺結核確診開始到篩查教學樓全體師生,經歷20多少天。從篩查結果來看，本次結核病患者發病快、癥狀較明顯的學生均為外省交流生（貴州臺江學生）,多數確診的肺結核患者不僅沒有表現出肺結核患者的發病癥狀，而且多數人痰涂片經過雙重篩查均為陰性，呈現出近年來結核病患病的非典型性。類似事件并非個案,內蒙古和江蘇常州某學校的結核病疫情也是在歷經冬春季節后,3～6月份集中發病[4-5]，本次事件與此有相似性。

3.3 接觸密切,患病概率高，呈現出聚集性。在本次調查中，發病學生均與縣醫院和縣中醫院報告確診結核病患者接觸較為密切，其中首例發病學生班級罹患率最高，全班58名師生，肺結核篩查發現11例肺結核，班級罹患率高達19%，呈現典型的班級聚集。其他PPD強陽性及肺結核發病學生均集中同層教學樓及宿舍樓,其他教學樓師生均未見到發病者，加上該校已封閉式管理為主，同學之間活動密切，在公共區域：如教室、食堂、圖書館等會造成交叉感染和傳播的可能性增加，尤其是在公共空間通風管理不良的情況下，密切接觸使得感染的機率加大[6]，故密切接觸應是本次聚集性傳染發病發生的較大因素之一。

3.4 外地學生發病明顯高于本地。據縣疾控中心統計調查2015年縣肺結核新增發病例數為37例，其中該校肺結核發病病患為21例，占射陽縣全年56.8%，大部分外省交流生要么罹患肺結核要么PDD篩查為強陽性，且首例確診與中醫院報告確診病例均為外省交流生。但外省交流生在入校之前均組織過健康體檢，檢查均為健康體質，加上該校為封閉式管理，故考慮造成本次肺結核聚集事件應為校園班級內部傳染而引發的結核病暴發，可能因個體差異與地域不同，導致外省學生表現明顯。

3.5 學校應加強結核的健康教育和疫情后心理干預。本次調查發現，學校對于肺結核的健康教育仍需進一步加強，在對結核病防治5條核心信息的知曉情況中，第4條和第5條知曉率最低而且這兩條核心信息直接關系到患者能否堅持治療和治療的依從性，對耐多藥結核病的防治意義重大[7]，對肺結核傳染事件后期控制治療影響較大，截止到2015年12月，PPD強陽性182人中，僅有94人愿意預防性服藥，完成服藥人數28人，大部分人員不配合服藥，負面情緒大，這對今后學校肺結核防治帶來新的挑戰，所以探索有效的督導服藥方式顯得尤其重要[8]。可以通過應用一些新技術，如電子藥盒[9]、手機及移動互聯網技術[10-11]，探索其在督導服藥中所發揮的作用。

縱觀本次事件的發展經過,本次肺結核疫情的發生主要原因是：一是學校在結核病防控有所欠缺，校醫沒有有效落實傳染病報卡，肺結核健康教育及肺結核事件后心理干預不到位；二是該校高中學生,學習時間長,睡眠時間少,思想壓力大,課外活動和體育鍛煉少,導致機體免疫力下降,更易成為結核病的易感人群[12-14]，加上學校基本上處于封閉狀態，使得本次肺結核傳染成為現實。同樣本次事件提示當學校出現結核病暴發多提示疫情發生傳播和蔓延，是阻礙學校結核病疫情下降的主要因素之一,本次事件同時也表明：結核病暴發后的暴露關系和蔓延程度超出了我們對密切接觸人群概念的認識，對于那些發生嚴重結核病暴發疫情的校園。其傳播鏈十分復雜，將工作重點僅放在顯性密切接觸群體是不足的[15-16]。但本次學校聚集性肺結核調查仍然存在局限性,由于時間條件及環境所限,沒能開展病例對照研究、學生交往關系調查及結核病家族史調查，使得本次學校肺結核事件調查有所遺憾。

[1] 李衛彬,周建華,程新征,等.補習學校肺結核暴發的特征及原因調查[J].臨床肺科雜志,2014,19(1):2027-2029.

[2] 王黎霞,成詩明,陳偉作.中國學校結核病防治工作手冊[M].北京:軍事醫學科學出版社,2012:27-36.

[3] 衛生部.關于印發《學校結核病防控工作規范(試行)》的通知(衛辦疾控發〔2010〕133號)[Z].2010.

[4] 姚文江.某中學一起肺結核爆發流行的調查研究[J].疾病監測與控制雜志,2011,5(2):79-80.

[5] 史太平,顧昕,張興,等.常州市一起學生肺結核病例的調查處理[J].心理醫生,2016,9(22):259-260.

[6] Kato S,Kuwabara K.Lessons learned from tuberculosis out—break cases[J].Kekkaku,2014,89(2):77-88.

[7] 王靜,呂青,陳明亭,等.2015年公眾結核病防治核心信息知曉率調查結果分析[J].中國防癆雜志,2017,3(39):282-288.

[8] 周林,薛曉.強化結核病防治服務體系建設提升結核病患者發現和治療管理水平[J].中國防癆雜志,2016,12(38):1021-1023.

[9] 杜建,劉宇紅,馬淑玉,等.以移動互聯網技術加強結核病患者督導管理[J].結核病與肺部健康雜志,2016,5(1):23-26.

[10]房宏霞,謝艷光,秦玉寶,等.手機在結核病患者治療管理中的應用[J].中國防癆雜志,2015,37(9):966-970.

[11]袁燕莉,于寶柱,姜世聞,等.肺結核患者治療依從性評分系統的研究[J].北京大學學報(醫學版),2010,42(3):299-303.

[12]崔清榮,葛君華,龐茂偉,等.一起學校肺結核病聚集性感染疫情的調查[J].疾病監測,2010,25(4):335-337.

[13]Fang Y,Zhang L,Tu C,et a1.Outbreak of pulmonary tubercu—losis in a Chinese high school,2009-2010[J].J Epidemiol,2013,23(4):307-312.

[14]Faccini M,Codecasa LR,Ciconali G,et a1.Tuberculosisout—break in a primary school,Milan,Italy[J].Emerg Infect Dis,2013,19(3):485-487.

[15]Mazurek GH,Jereb J,Vernon A,et a1.Updated guidelines forusing Interferon Gamma Release Assay tO detect mvobacteriumtuberrulos infection-United States,2010[J].MMWR RecommRep,2010,59(RR5):1-25.

[16]Fox GJ,Barry SE,Britton WJ,et a1.Contact investigation fortuberculosis:asystematicreview and mata—analysis[J].EurRespir J,2013,41(1):140-156.