醫學生實習動機強度追蹤分析

魯娟，楊凱

近年來，大學生學習動機下降、教學質量滑坡等問題引起了社會廣泛關注[1]。相關研究集中在現有大學生學習動機現狀分析[2]及困難應對策略[3-4]方面，對于大學生學習動機的發展變化情況少見報道。而醫學生又是一個特殊的群體，近年來，以醫患糾紛為代表的各類醫患矛盾屢見極端[5]，醫學生是未來的白衣天使，實習階段是其從在校接受單純理論學習到臨床實踐技能訓練的階段，同時還是醫學生走向工作崗位、接觸患者、面臨技術挑戰、醫患關系挑戰的關鍵階段，在這個階段實習動機如何變化，背后又會有怎樣的原因，值得探討，而相關研究未見報道，僅有文獻從理論角度分析了基層醫院護生臨床實習積極性[6]。本文以某醫學院校為例，對臨床專業學生實習不同時期的動機強度、對實習醫院的風氣評價等進行了縱向對比分析，以期為相關醫學院校提升臨床教學質量提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 調查方法 自編問卷。包括實習動機強度、實習實習生對所在醫院的評價等。其中實習動機部分根據學習動機簡易評定量表（Working Motivation Simple Inventory，WMI）進行適當修改，如將“你在學習中是否想得到老師的表揚？”調整為“你在實習中是否想得到老師的表揚？”該量表有12個題目組成，簡便易行，適用于對我國學生學習動機的研究[7]。采用不記名方式。

1.2 調查時間和對象 某醫學院校2012屆臨床專業本科生（2016年1～12月實習），分別于實習前期（2016年1月，崗前培訓時）、實習中期（2016年6月）、實習后期（2016年11月）調查其實習動機。其中實習前因實習生對醫院并不熟悉，問卷未調查實習生對于醫院各項風氣的評價。3次調查由所在醫院教學管理部門協調發放問卷，每次發放513份，實習前（2016年1月）有效回收513份（100%）；實習中（2016年6月）有效回收486份（94.7%）；實習后（2016年11月）有效回收479份（93.4%）。專業分布：臨床醫學五年制342人（71.4%）、海軍臨床醫學五年制87人（18.2%）、海軍全科軍醫五年制50人（10.4%）。性別構成：男454人（94.8%）、女25人（5.2%）。年齡20～27歲，平均（26.39±3.591）歲（以上人口統計學分析均以第3次問卷為基礎）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件，實習動機強度分為較強、中等和較弱3類，對醫院的各項風氣的評價采用Likert評分法，分為很差、較差、一般、較好、很好5類。對分類資料采用χ2檢驗，檢驗水準取0.05。

2 結果

2.1 醫學生實習前、中、后的實習動機強度比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。實習前期實習生的實習動機較好，一半以上屬于動機較強（50.1%），實習中期動機大幅下降，動機較強的比例下降到28.4%，實習后期動機有所增加，動機較強的比例達到41.3%，但仍沒有實習前期高。

表1 不同實習階段醫學生的實習動機強度比較[n（%）]Table 1 Comparison of motivation intensity of medical students in different stages of practice[n(%)]

2.2 對實習生所在醫院的整體醫療風氣，整體教學風氣，實習生的整體學習風氣，實習后期和實習中期相比較均有統計學差異（P＜0.05），實習后期相對實習中期，評價為“很好”的比例均下降，見表2。

表2 不同實習階段醫學生對所在實習醫院評價的比較[n（%）]Table 2 Comparison of medical students'evaluation of internship hospitals at different stages of internship[n(%)]

2.3 將醫學生對實習醫院各項風氣的評價視為定量資料（評價為很差、較差、一般、較好、很好分別記為1～5分），分析不同實習階段動機強度不同的醫學生對實習醫院的評價，可見，實習中期動機不同的實習生對于實習醫院的醫療風氣、教學風氣、實習生的學習風氣的評價比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。SNK檢驗顯示，動機較弱的醫學生對實習醫院整體醫療風氣的評價高于動機較強和中等者；對實習醫院整體教學風氣的評價高于動機較強和中等者；對實習醫院實習生的整體學習風氣的評價高于動機較強和中等者。而動機較強和中等的實習生評價差異無統計學意義。

實習后期，動機不同的學生對于實習醫院的醫療風氣、教學風氣的評價均無統計學差異，僅對實習生的學習風氣的評價比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。SNK檢驗顯示，動機較弱和動機較強的學生的評價高于動機中等的學生，而動機較弱和較強的學生之間比較差異無統計學意義，見表3。

表3 不同實習階段動機強度不同的醫學生對實習醫院的評價比較（x±s）Table 3 Evaluation of medical students with different motivation intensity in different stages of internship(x±s)

3 討論

3.1 醫學生實習期間動機強度呈波浪式發展，針對下降原因提升實習動力 實習過程中，醫學生動機強度呈波浪式發展，但動機始終低于實習前期，說明大部分實習生動機有減退現象。除了實習新鮮感的消失、教學因素的影響，有一個重要原因是大規模的考研行為，這在一定程度上影響了實習質量。本次調查，實習生在問卷和座談中，都反映了“多給自己復習考研時間”的期望。部分實習生不能合理安排實習和考研的矛盾，孤注一擲地把時間和精力都用在了考研方面，期望據此改變畢業的去向。帶教老師座談中也反映，實習生因為考研而向帶教老師請假、早退的較多等。在現有考研、分配制度難以改變的情況下，有待于通過建立健全實習醫院的教學管理機構和相應制度來提升實習生實習動力，嚴格落實實習考勤、將實習表現與各項評優評獎相關聯、優秀實習生評比結果要與綜合素質考評及用人單位推薦相掛鉤、實行實習不合格考研一票否決制等。

3.2 有效提升實習教學質量，滿足實習生實習需求 本次調查中，實習后期相對實習中期，醫學生的動機有所下降，同時對所在實習醫院各項風氣的評價均有所降低，分析兩者之間的關系，動機中等和較強的醫學生對實習醫院的各項評價較低，尤其是在實習中期。因此，實習過程可能未達到他們預期，需要采取有效措施，提升實習教學質量，切實滿足實習生實習需求。

提升帶教老師業務水平。本次調查同時，課題組到各個實習醫院召開了教學座談會，我們了解到，近年來由于醫院職稱編制受限，高級職稱的醫生少，師資隊伍配備不如從前，因此醫學生實習的帶教老師總體較年輕,教學經驗豐富者占少數、高級職稱者更少，情況好一些的也僅僅能夠做到大多數請主治醫師帶教。盡管現在多數醫院推行的是由教授帶領的教學組，但實習生到科室是被分配到具體的教學組中，實際上相當一部分還是進修生、研究生甚至是規培生在帶教實習實習生。建議有計劃、分批次的組織教學醫院的帶教老師到醫學院校及其附屬醫院進行臨床教學專項培訓，掌握教學大綱、明確教學目標、內容和方法，讓帶教老師知曉應該怎么教、教什么；組織臨床教學經驗豐富的教授拍攝系列規范教學查房短片，發放各教學醫院對照學習；精心挑選一批懂得教學基本規律、熟悉實習生管理特點的帶教老師和管理干部充實到教管一線；明確實習生帶教教師的資質要求（如副主任醫師或至少5年主治以上），建立師資資質認定制度，培養臨床骨干教師隊伍，為具有資格且培訓合格者頒發臨床教師資格證書，定期組織帶教老師教學比武、出科組織實習生對教師評價；將帶教情況與教師年度績效考核、職務職稱晉升等掛鉤，強化帶教老師帶教意識，激勵帶教老師教學積極性，完善師資隊伍。

樹立實習生正確的實習觀。消除個別實習生認為“現在實習不好，將來規培再學”的錯誤思想。幫助實習生認識到實習和考研的正確關系，實習一旦錯過不會再有，而考研日后還有機會；幫助實習生根據自身情況在考研和實習之間做出正確選擇，即使報考研究生的，也應在圓滿完成實習任務的基礎上，做好復習備考；當然，考研和實習的內容很大程度上也是互相重疊的，只有在臨床實習的實踐中，才能更好、更深刻的理解醫學理論知識，因此實習在一定程度上也是幫助實習生鞏固所學知識，對考研有所裨益的。同時，引導實習生以主人翁姿態融入醫院大家庭，為醫院建設貢獻智慧和力量，在臨床實習思維、技能訓練以及參加各種活動過程中，鍛煉自己的發散思維、歸納能力、組織能力、與人溝通的能力等綜合素質。

開展規范和豐富的教學和文體活動[8-9]。實習醫院應舉行崗前培訓、教學查房、病例討論、院內講座、科室小講課，并組織同行評議和專家督導。已有研究表明，文體活動可以促進身心的健康發展、提升學習動機[10]。在實習生實習之余，組織開展豐富多彩的文體活動和第二課堂學術活動，實習生通過參加各類演習、拓展訓練、論文評比和報告會、實習病例交流、實習經驗交流、臨床技能比武、學術會議、演講比賽、體育競賽、文藝演出、節日晚會等，能夠豐富實習生活、增加趣味性、提升歸屬感、促進全面發展。

提高實習生地位，幫助樹立實習自信心[11-13]。本次調查問卷和座談均反映出，實習生非?？粗蒯t院對自己的重視程度和帶教老師對自己的態度，希望自己能夠得到理解和尊重。33.6%的實習生認為實習動力不足的原因是“擺脫不了實習生身份，得不到院方重視和患方信任”。19.8%的實習生認為實習中的困難是患者態度差、16.0%認為是不被理解，甚至有6.7%受到過辱罵。有的實習生反映，本來患者及家屬非常尊重自己的醫療行為，一旦知道自己只是個實習生時，態度就完全改變了。實習醫院應在實施規范統一的制度、對實習生嚴格要求的基礎上，尊重關心實習生，幫助其建立實習自信心。

實習醫院應重視教學工作[14-15]，加強醫院后勤保障水平。應克服困難、積極創造條件，為實習生提供良好的學習、生活環境。建立臨床技能中心、配置實習生自習用教室、改善實習生住宿條件、提高實習生伙食水平、為實習生配發工作服、為經濟困難學生提供勤工儉學崗位。為實習生統一制作名字牌“SXS”（實習生的縮寫），既能夠讓內部人員明確其身份；又在患者和家屬面前維護其尊嚴等等。每個學生都是鮮活的個體，每個生命都值得尊重[16]，醫院和教師投入大量熱情和精力，實習生會受到各方面以身作則的感染，主動端正實習態度。

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