碘海醇外滲致筋膜間隙綜合征1例護理

蘇琴

非離子對比劑碘海醇，因其適應證廣泛、耐受性好、診斷影像清晰等優點在CT增強掃描中被廣泛應用。在CT增強掃描檢查過程中，對比劑的注射必須足夠快，以確保在對比劑未經靜脈系統流出時進行掃描，從而有效地反映局部血流灌注量的改變，獲得組織功能方面的信息變化[1]。因此，對比劑必須使用高壓注射器，以3.0～4.0ml/s即3 600滴/min的速率進行靜脈注射。如此注射對血管壁沖擊力大，對比劑極易外滲，可導致局部組織粘連甚至壞死，甚至可能造成關節功能障礙或被迫截肢[2]。本院2016年10月收治1例消化道出血患者，住院期間行腹部CT增強掃描時因碘海醇外滲致筋膜間隙綜合征，經過20d的治療與護理，康復出院，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，65歲。2016年10月25日因“間斷性下腹部疼痛伴腹瀉1年余，再發伴血便1d”予消化道出血入院，入院后5d經過護胃等治療，腹痛、血便癥狀緩解，10月29日腸鏡檢查為缺血性腸病，10月30日17∶00點行腹部CT增強掃描，在注射碘海醇到40ml時，患者主訴疼痛，技師立即停止注射，護士回到患者旁，檢查留置針處皮膚，未發現腫脹，回操作臺繼續操作，將最后10ml左右碘海醇注完。注射完畢后，患者主訴疼痛，發現左手

背有一3cm×4cm腫脹范圍，提示藥物外滲，立即予50%硫酸鎂左手背濕敷回病房。回病房后繼續硫酸鎂濕敷與喜療妥藥膏涂擦，20∶30時檢查見整個前臂腫脹，透亮，五指不能彎曲，左側手掌部皮膚部分發白，注射處可見瘀青，橈動脈搏動可及，疼痛加劇，請骨科會診，予強痛定針100mg肌肉注射，甘露醇125ml靜脈滴注，地塞米松5mg靜脈推注。11月1日8∶30手背出現大小不等水皰，大的有 2～3cm，小的呈點狀，10∶00請血管外科、靜脈輸液小組會診，予水皰抽吸，消毒，前臂、手腕及手掌均用土豆片貼敷，至17∶00左上前臂腫脹較前有所消退，左大拇指及小手指腫脹明顯消退，手掌部轉紅潤，手指能背伸，但手背腫脹未消退，水皰面積匯集，疼痛明顯。11月3日再次請手外科、骨科、血管外科、藥劑科、傷口小組組長、靜脈輸液小組組長會診，予甘露醇125ml臨時靜脈滴注2d，剪除手背大水皰，改用納米銀離子抗菌敷料換藥，夜間口服0.2g塞來昔布。5d后手背水皰處皮膚完全愈合，但在靠近手背手腕處有一個2cm搏動包塊，彩超檢查提示皮下可見6.7cm×2.9cm×1.3cm低回聲區，部分呈液性，考慮為包裹積液。11月13日在臂叢神經麻醉下行切開引流術，術后第7天創面完全愈合，手指及腕關節活動正常。

2 臨床觀察與護理

2.1 患肢腫脹治療與護理 碘對比劑具有較高的滲透壓，可使血管內皮受損而引起劇烈的疼痛；也可使紅細胞皺縮、聚集，使局部的動脈壓升高、血管通透性增加，從而加重體液的滲出，這是碘對比劑滲出后引起迅速腫脹的原因[3]。因此防止對比劑滲漏并嚴密觀察患肢腫脹的情況尤為重要。

2.1.1 患肢腫脹藥物外敷 患者碘海醇藥物外滲后，不可抬高患肢，以免加重組織缺血[4]，觀察指端血運及橈動脈搏動，鼓勵患者主動活動手指并進行屈伸鍛煉，減輕腫脹，預防關節僵直。外滲當天，手背水皰未形成，手背及手掌部位予50%硫酸鎂濕敷，前臂使用冰土豆片外敷，保鮮膜包裹手臂，每2h更換一次。次日，前臂腫脹較前有所消退，但手背腫脹仍明顯，手背出現水皰，在水皰處皮膚消毒，其他部位均改用新鮮土豆片外敷，手掌發白處皮膚逐漸恢復紅潤，至第7天，患者除了靠近手背手腕處有一2cm搏動包塊，其他部位腫脹均消退。

2.1.2 患肢腫脹脫水劑的應用 為了減輕組織細胞水腫，減少筋膜間隔區內壓力，擴充血容量，降低血液黏稠度，改善組織微循環，穩定血管內皮細胞膜，抑制溶酶體釋放致炎物質[5]，藥物外滲當天遵醫囑靜脈滴注20%甘露醇125ml及靜脈推注地塞米松5mg，以達到快速利尿、消腫的作用，嚴密觀察患者的尿量、尿色，記錄24h尿量，留尿查肌紅蛋白。及時檢測血電解質及腎功能變化。本例患者脫水劑使用期間，未出現水電解失衡等并發癥。

2.2 患肢疼痛的處理 筋膜間隙綜合征疼痛的特點是∶疼痛-麻木-無痛。本例患者在藥物外滲后當晚和第2天晚，手背處疼痛呈持續性刺痛，疼痛評分為8分，無麻木，分別遵醫囑予強痛定針100mg肌肉注射。注意監測用藥后患肢疼痛程度、血液循環及腫脹程度，以免發生因止痛劑使用掩蓋病情發展的情況。為了減輕患肢的疼痛，第3天起，每晚口服塞來昔布0.2g，連續5d，未出現因使用止痛劑而掩蓋病情發展的情況。

2.3 患肢水皰的治療 患者藥物外滲的次日在手背上出現大小不等的水皰用無菌注射器抽出水皰內的液體，但效果不佳，至第2天，小水皰逐漸匯集，水皰范圍達6cm×7cm。請傷口護理小組組長會診，使用無菌剪刀將大水皰表皮剪開，促使滲出液外流，傷口上覆蓋納米銀離子抗菌敷料，吸收過量傷口滲液，形成凝膠，既保護肉芽組織，又重復發揮殺菌活性[6]。外加4～5層無菌紗布包扎，觀察傷口滲出液的量及性質，監測患者體溫和血常規變化。經過連續5d換藥，患肢手背水皰完全消退，傷口愈合良好，皮膚完整，未出現傷口感染現象。

2.4 行切開引流術 藥物外滲后第8天，在靠近手背手腕處有一2cm搏動包塊，未能吸收，彩超檢查提示皮下可見6.7cm×2.9cm×1.3cm低回聲區，部分呈液性考慮為包裹積液。經骨科會診后，在左腕橫紋側取1cm切口行切開引流術，用刮勺刮出25ml油性液體，經第5掌骨切口留置引流管1根，術后患肢取抬高15°～30°，注意保暖，監測切口引流液的量、性質，觀察患肢手腕關節的活動程度及血液循環，術后2d切口引流管無液體引出，予拔除。術后第7天完全愈合，手指及腕關節活動正常，手掌、手背、各手指血液循環良好，皮溫正常。

3 小結

筋膜間隙綜合征系肢體創傷后發生在四肢特定的筋膜間隙內的進行性病變，即由間隙內容物的增加，壓力增高，致使間隙內容物主要是肌肉與神經干發生進行性缺血壞死，好發于前臂掌側和小腿[7]。臨床上用碘海醇做對比劑，注射時要求速度快，對血管沖擊力強，局部血管要承受相當強大的注射壓力，因此碘海醇注射液外滲是CT增強掃苗常見的并發癥之一，但碘海醇外滲致筋膜間隙綜合征較為少見[8]。許多學者主張早期切開,寧可失之于切開過早，而不可失之于延誤[9]。由于筋膜切開減壓術的指征、時機難以掌握，加之該手術易導致感染甚至需再手術整形，臨床上逐步開展以脫水療法為主的非手術療法治療筋膜間隙綜合征[10]。本例患者在碘海醇藥物滲出后，當時未行切開引流術，而是通過多學科的合作治療與護理，予脫水劑、地塞米松、適時止痛劑等藥物的使用，配合土豆片、50%硫酸鎂外敷，結合對大水皰的納米銀離子抗菌敷料換藥處理，使得因碘海醇藥物外滲致筋膜間隙綜合征的癥狀得以緩解。最后雖然患者還是因部分滲出液難以吸收，行切開引流術，但此手術切口較小，累及的組織較少，恢復速度快，取得良好的治療效果，確保了患者的安全。

[1] 諸一呂,楊君,錢海峰．CT增強掃描中碘海醇不同注射速率致不良反應分析[J]．中國藥業,2013,22(8):76-77．doi:10．3969/j．issn．1006-4931．2013．08．046．

[2] 周瑜．碘海醇高壓注射器靜脈注射致藥物外滲的護理體會[J]．臨床合理用藥雜志,2011,4(1):106．doi:10．3969/j．issn．1674-3296．2011．01．083．

[3] 龍小麗,陳珊,黃艷．使用高壓注射器靜脈注射對比劑外滲1例護理[J]．第四軍醫大學學報,2009,30(21):2313．

[4] 嚴娟芬．小腿筋膜間隙綜合征13例的觀察及護理[J]．護理與康復,2012,11（1):30-31．

[5] 趙梅英,張偉勤,張斌．CT增強檢查對比劑外滲的護理研究[J]．中國現代藥物應用,2013,7(20):185-186．

[6] 劉仁海,高霞．含銀離子敷料治療2-3級糖尿病足潰瘍42例[J]．中國藥業,2012,21(9):50-51．doi:10．3969/j．issn．1006-4931．2012．09．028．

[7] 吳在德,吳肇漢．外科學[M]．6版．北京:人民衛生出版社,2006:745．

[8] 李燕,楊玉鳳,張金花,等．1例碘海醇外滲致筋膜間隙綜合征的護理[J]．實用醫藥雜志,2012,29(1):52．doi:10．3969/j．issn．1671-4008．2012．01．037．

[9] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎．實用骨科學[M]．3版．北京:人民軍醫出版社,2008:318-326．

[10] 尚憲平,王奉雷,張旭強．100例骨筋膜室綜合征的診治體會 [J]．中國現代藥物應用,2010,4(17):71．doi:10．3969/j．issn．1673-9523．2010．17．060．