仙方活命飲辨治粉刺性乳癰經驗舉隅

仲姍姍萬華（指導）（通訊作者）

（1上海中醫藥大學附屬曙光醫院乳腺科 上海200021）（2上海市黃浦區中心醫院中醫外科 上海200002）

粉刺性乳癰是發生在非哺乳期或非妊娠期的乳房慢性化膿性疾病。古籍中尚無記載。20世紀80年代，首次將本病收入《實用中醫外科學》，并將其命名為“粉刺性乳癰”[1]。相當于西醫的“漿細胞性乳腺炎”，是一種以乳腺導管擴張、漿細胞浸潤為病變基礎的慢性非細菌性感染的乳腺化膿性疾病。本病復發率較高，治療較為棘手。

導師萬華教授師承陸德銘教授，從事乳腺疾病的診治30余年，擅長診治多種乳腺疾病，筆者有幸隨師門診，受益匪淺，現將萬老師運用仙方活命飲加減辨治粉刺性乳癰經驗簡要介紹如下。

萬老師認為乳頭凹陷、乳絡失于通暢是發病的基本條件。[2]“女子乳房屬肝，乳頭屬胃”。本病病位雖在乳腺，但與“肝胃”關系密切，木郁土壅、肝郁胃熱為本病的主要病機。[2]

粉刺性乳癰按其病變過程分為溢液期，腫塊期，膿腫期，瘺管期，病程中致病以火毒、熱毒最為多見。“熱毒”常貫穿本病各個時期，初期熱甚則腫甚，成膿期熱甚則膿甚，后期熱甚則膿潰，滋水淋漓。

縱觀經典，消散陽證瘡瘍首方，非仙方活命飲莫屬。《古今名醫方論》中稱其為“此瘍門開手攻毒第一方也。”仙方活命飲出自宋.陳自明編著的《校注婦人良方》，本方由金銀花、當歸、赤芍、乳香、沒藥、陳皮、穿山甲、浙貝、天花粉、甘草、皂角刺、防風、白芷組成。主治瘡瘍腫毒初起,其證屬陽者。方中重用金銀花清熱解毒，為君藥。本方突出以清熱解毒、活血化瘀、通經潰堅為主，兼以疏表透邪、行氣、化痰、散結，諸法同用，旨在達到消散癰瘡的目的，是“消法”的具體體現。現代藥理研究證明本方有抗菌、抗炎、鎮痛、增強免疫功能等作用。[3]

1.病案舉隅

1.1 初期

病例：患者某，女，32歲，2017年5月12日就診。患者于1周前發現左乳腫塊，紅腫疼痛明顯，無發熱。查體：雙乳頭凹陷，左乳頭常有脂質樣分泌物排出；左乳外上方有一腫塊，大小約4cm×3cm，皮膚焮紅，皮溫升高，按之疼痛明顯,無波動感。乳房超聲檢查示：左乳低回聲區,考慮炎癥樣改變；MRI檢查示：左乳外上腺體區病變，符合漿液性乳腺病。西醫診斷：漿細胞性乳腺炎；中醫診斷：粉刺性乳癰；辨證：氣滯血瘀，郁而化熱，治法：清熱解毒，活血散結。處方：仙方活命飲加減，藥用金銀花30g，連翹30g，蒲公英30g，天花粉10g，當歸12g，赤芍9g，皂角刺12g，防風12g，白芷12g，川貝母6g，乳香3g，沒藥3g，7劑。每日一劑，水煎，分兩次服。

二診（2017年5月19日）：左乳紅腫范圍及腫塊較前明顯縮小，疼痛緩解。予原方加虎杖30g，丹參15g，繼續服用28劑。

按：粉刺性乳癰發病早期,乳房常無明顯腫塊觸及,患者多因乳頭溢液就診，但此患者起病急驟，乳房腫塊紅腫明顯，觸之疼痛，并伴有煩躁，大便干結，苔黃，脈弦滑數等熱毒癥象，此乃氣血瘀滯，郁而化熱，故以仙方活命飲清熱解毒，達到癰散結消的目的，使腫瘍消散于萌芽。

1.2 膿腫期

病例錢某，女性，30歲。初診日期2017年4月22日。主訴：左乳腫塊伴疼痛3周余。患者3天前無明顯誘因下出現左乳腫塊，紅腫疼痛明顯，至附近婦保所就診，予以青霉素抗感染治療無明顯好轉。4月13日腫瘤醫院雙乳B超示：雙乳符合小葉增生像圖，左乳不均質改變（BI－RADS：4A，炎性可能，建議結合穿刺除外MT變可能）。刻下：患者左乳腫塊焮紅，觸痛明顯，胃納差，大便干結。查體體形豐腴,雙乳對稱,左側乳頭先天性凹陷,左乳內側可觸及腫塊，約12×12cm，質韌,邊界欠清,局部皮紅范圍約7.5×7.5cm，紅腫高突，按之中有波動感。舌苔薄黃，質偏紅，脈洪數。中醫診斷：粉刺性乳癰病；西醫診斷：漿細胞性乳腺炎；辯證：肝經郁熱，肉腐成膿，治以清熱解毒，消腫排膿。方用仙方活命飲化裁，藥用皂角刺30g，金銀花30g，蒲公英15g，連翹30g，薏苡仁30g，天花粉10g，當歸12g，赤芍9g，防風12g，白芷12g，川貝母6g，乳香3g，沒藥3g，7劑。每日1劑，兩煎取汁400ml，分兩次溫服。同時予以雙側乳腺核磁共振檢查。

二診（2017年4月29日）：左乳皮紅范圍縮小,仍觸痛明顯，夜間時有跳痛。處理：左乳內上側皮紅處切開排膿，引流出膿液少量，藥用原方加黃連6g，竹三七9g，丹參30g，14劑。每日1劑，兩煎取汁400ml，分兩次溫服。

三診（2017年5月13日）：左乳腫塊縮小，痛疼較前明顯好轉，引流口創面干凈，按之無濃性分泌物溢出。予上方加生黃芪15g服用14貼。

按：粉刺性乳癰膿腫期腫塊軟化，膿腫形成，此患者乳房大范圍皮色焮紅，灼熱疼痛，腫勢高突，有明顯波動感，且伴有身熱，苔黃，脈洪數，此乃熱毒熾盛，肉腐成膿之象，故治療以仙方活命飲清熱解毒，消腫排膿，以達到促使膿腫早潰，為潰后愈合奠定基礎。

1.3 瘺管期

病例 患者，陳某，女性，26歲。就診日期；2017年9月9日。主訴：左漿乳術后近1月，潰破1天。患者2017年8月5日于曙光醫院乳腺科行左漿乳縫合手術，昨日患者自覺原引流口處潰破，遂來就診。查體按壓患者左乳頭內側創口處流出膿性分泌物，有穢濁之味，皮溫明顯升高，觸之礙手，舌質紅，苔薄黃，脈數。中醫診斷：粉刺性乳癰病；西醫診斷：漿細胞性乳腺炎；辯證：正虛邪戀，余毒未清治以清解余毒，活血行滯。方用仙方活命飲化裁，方用仙方活命飲加減，藥用金銀花15g，當歸18g，赤芍12g，連翹15g、黃連6g，天花粉10g，皂角刺12g，防風12g，白芷12g，川貝母6g，乳香3g，沒藥3g，14劑。每日1劑，兩煎取汁400ml，分兩次溫服。

二診（2017年10月7日）患者左乳疼痛消失。藥用上方加桃仁15g，黃芪15g，白術15g，黨參9g，28劑。每日1劑，兩煎取汁400ml，分兩次溫服。隨訪至今無復發。

按；粉刺性乳癰瘺管期常見乳房膿腫潰后久不收口，反復發作形成瘺管，此患者乳房局部皮紅，手術創口有膿性分泌物溢出，膿水黃厚，有穢濁之味，觸痛不已，查體探及深層瘺管和空腔，伴有身熱，舌紅，苔黃，脈數。此乃正虛邪戀，余熱未清，故治療以仙方活命飲清解余毒，活血行滯。如果邪毒未盡時純用補藥，不僅無益，且易犯“實實之戒”。二診潰口腐肉已清，加用黃芪、黨參、白術等益氣健脾,促進創面愈合防止復發。

2.體會

以上列舉粉刺性乳癰三則醫案雖處于不同的臨床分期，但均出現毒壅盛之象，故使用仙方活命飲皆有效。萬師認為在運用仙方活命飲加減辨治粉刺性乳癰時仍應注意以下幾點：（1）根據臨床各期病機變化，初期加大清熱解毒藥的用量；膿腫期重用消腫排膿之品，瘺管期則增加活血化瘀之品，取其活血行滯之功。（2）金銀花作為君藥，用量宜大。（3）成膿期、瘺管期使用仙方需配伍補益氣血托里之藥，托劑與消劑配合,才能達到膿透腫消的目的。

【參考文獻】

[1]顧伯華.實用中醫外科學[M].上海：上海科學技術出版社,1985：135.

[2]萬華.漿細胞性乳腺炎的中西醫結合治療[J].外科理論與實踐,2008,13(2)：111-114.

[3]辛勤,司端運,戴偉娟,等.仙方活命飲的抗炎及解熱作用研究.濟寧醫學院學報,2002,25(1)：37-38.