經方辯證治療膝關節積液經驗舉隅

程海泉

（新疆伊犁察布查爾縣人民醫院 新疆 伊利835300）

膝關節腔積液屬于急慢性關節炎的范疇[1]是風濕骨病科常見的一種臨床癥狀，多并見于膝關節退行性病變，風濕性關節炎，類風濕性關節炎，外傷性骨關節損失等病變中，臨床以關節腔一側或雙側發病腫大，疼痛，活動受限為特點。西醫穿刺抽液，或藥物注射，效果不佳，綿不愈。中醫則多從“痹證“歷節，鶴膝風，濕病角度治療，今從水氣病辨證治療膝關節積液六十余例，臨床取得良好效果。

水氣病是指水不化氣其，氣不化津，人體津液運行障礙，致水濕停滯，泛溢人體各部，而形成以腫為主癥的病證。其病的形成主要是肺失宣降，不能通調水道，脾失健運，不能運化水濕，腎失開闔，腎為胃之關，關門不利，聚水為腫而成本病。依據《素問?湯液醪醴論》：“治于權衡，去菀陳莝。開鬼門，潔凈府”提出發汗，利小便，逐水等治療原則[2]。故此膝關節積液而致腫脹疼痛借此指導治療。

1.八味腎氣丸合麻黃附子湯

虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。水之為病，其脈沉小，屬少陰，無水虛脹者為氣，水，其汗即已，脈沉者宜麻黃附子湯病機，少陰腎氣不足，氣化失常，一則，膀胱氣化不利，則內停上逆于肺，制法溫陽開竅宣肺，祛水平喘，利小便，方解麻黃發汗解表，開肺之源；附子，桂枝入少陰溫腎陽，祛下焦寒水，地黃，山藥。山萸肉滋陰之虛以生氣，助陽之弱，以化水，茯苓，苓澤瀉。牡丹皮利濕滯之邪，甘草調和諸藥，解附子之毒，防麻黃發散過度。

古某，女，70歲，2015年8月12日診。雙膝關節積液伴疼痛，月余臥床不起，市人民醫院，先用強的松龍關節腔注射不效，后服中藥活血濕熱之劑，病情未減，反有所加重，現氣短時有喘促，無汗畏寒腰痛，面色蒼白無神，苔白舌質淡，多齒印，脈沉弱。局部雖捫之灼熱，然小便余瀝，夜尿頻多。一派腎陽虛衰征象，此宜治本：依上病機，處腎氣丸合麻黃附子湯加減，熟地30克，山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、山萸肉各10克，附子、桂枝15、，麻黃3甘草6，黃芪20黨參15鹿角霜15，加黨參、鹿角霜、溫補脾腎之陽而化濕，一方守服20劑，諸癥均愈。

2.防己黃芪湯和五苓散

風水，脈浮身重，汗出惡風，防己黃芪湯主之；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之；發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。風邪襲表，風水相搏，肺失通調，水濕內停，三焦氣化不利，水濕下注于膝，制法補衛益氣固表，祛風利水除濕,三焦氣化升騰,黃芪溫分肉，補肺衛虛，益氣固表,防己祛風除濕，通腠理，白術健脾燥濕，甘草益氣和中，生姜大棗調和營衛。五苓散利水滲濕化氣。

阿某，哈薩克族，54歲，2016年4月3日初診：外傷致左下肢骨折年余，左膝半月板損傷，近3月腫如斗，劇痛，腫痛不可近，臥床不起已3月。脘脹，不甚思食，腰困如折，舌苔白膩舌淡紅，寸弱余可，依上病機予以處方防己黃芪湯合五苓散。黃芪40克，地龍12，防己12克，桂枝10克，白術、茯苓各20克，豬苓、澤瀉、甘草各10克，五劑。一周后復診，疼痛減半，水腫明顯消退，在床上，活動可，效不更方，先后服藥二十余付，諸癥消失。

3.枳術湯合防己茯苓湯

心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶懂，防己茯苓湯主之。停氣滯脾弱，水濕內，轉輸失常，聚而停于四肢。治法行氣健脾，散滯利水化飲。枳實味苦而寒，行氣泄水，消堅散脾，量倍于白術，白術健脾燥濕，培土制水水氣同治，“治水者當兼理氣，治氣亦當先行氣，以行氣則水亦行也”[3]，防己茯苓，通行皮表，滲濕利水，水從外解，黃芪桂枝，益氣利水，行氣化水，從小便解，甘草，協調諸藥，復運化通調之職。

古某，維吾爾族，45歲，初診：30歲時因饑餓勞累，深秋涉水過河，寒濕入骨，患雙膝關節腫痛達10余年。近日外感引發宿疾，雙膝關節腫涌積液50天。，腫勢日重。雙膝腫大如斗，憋脹難忍，曾抽取透明膠粘液體400毫升，未見好轉。左腿強直，活動受限，面色白，氣短乏力，脘腹脹滿，納呆，舌苔白膩，右關滑緊有力，余弱。曾服五苓散無效。四診合參為氣滯脾弱，水濕內停所致，處枳術湯合防己茯苓湯加減。枳實20，白術15生芪克，防己12克，桂枝10克，黃芪15克，茯苓30克，克，炙草10克，白芷10克，鮮生姜5片，棗6枚。二診：上藥服5劑后，脘腹脹滿明顯好轉，大便暢通，小便明顯增多，腫減過半，可以下床活動。15劑服完腫痛全消，飲食佳。唯有乏力予以人參健脾丸善后。

4.五苓散

若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之，發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之，假令廋人臍下悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。水飲停聚下焦，擾動上逆。制法化氣行水，利水滲濕。方解茯苓，豬苓，澤瀉甘淡滲濕，利水消飲，白術培土制水，桂枝辛溫通陽化氣。

努爾布布，女，50歲，初診。十天前夜間行路不慎摔倒，繼則左膝關節腫大，曾服用消炎止痛類配合穿刺抽液效果不佳，故來就診。左膝關節腫脹疼痛伴寒涼，小便不暢，浮髕骨實驗陽性，抽液，鏡檢為漏出液。舌質淡、苔薄白、脈細弱。依上病機為水濕停聚下焦，膀胱氣化不利，處以五苓散加減，澤瀉30克，豬苓20克，茯苓20克，白術15克，桂枝10克，菟絲子15克，附子9克。服藥5劑后病情減半，15劑后痊愈。

一切痰濕水飲皆四者，分則為四，合則為一，氣行則水行，氣化則水化，皆因“氣不化水”，故從氣化角度臨證治療關節腔積液取得良好效果。

【參考文獻】

[1]王承德,沈丕安,胡蔭奇.實用中醫風濕病學.第2版.北京：人民衛生出版社,2001：467.

[2]張景岳.明?景岳全書.北京：中國醫藥科技出版社，2011：237.

[3]陳紀藩.金匱要略，第2版，北京：人民衛生出版社.