基層醫院對28例重癥胰腺炎患者搶救護理體會

黃大艷

（四川省德陽市綿竹市人民醫院 四川 德陽618200）

重癥胰腺炎（SAP）是具備胰腺炎的臨床表現和生物化學改變，須伴有持續的器官功能衰竭（持續＞48小時，不能自行恢復的呼吸系統、心血管或腎臟功能衰竭，可累及≥1個臟器），病死率高，達36%～50%[1]?；颊卟涣嫉纳盍晳T如：酗酒、抽煙、飲食不規律、節食、暴飲暴食等均可導致重癥胰腺炎的發生[2]。急性重癥胰腺炎的治療方法已由過去的開放手術變為非手術、重癥監護為主的治療方法。對于SAP病人采取精準觀察、精確治療和護理是搶救SAP患者和提高存活率的關鍵，可以提高病人的治愈率，降低并發癥發生，減少死亡率。

1.臨床資料

選取我院消化內科2016年1月—2017年12月收治重癥胰腺炎的患者28例，其中男20例,女8例,年齡39～68歲,平均年齡(52.7±4.7)歲；其中有16例有明顯飲酒和高脂飲食的誘因，有3例有高血脂病史?；颊呔袗盒?、腹脹腹痛、高熱等不適癥狀。不同程度的腹膜刺激征，血、尿淀粉酶異常增高，經胰腺CT掃描確診。

2.治療方法

入院后均進行非手術保守治療，嚴格監測生命體征,血氧飽和度、血容量、水電解質、酸堿等相關的指標情況,均禁食,并給予吸氧、補液、營養支持、血液灌流等,遵醫囑正確合理的抗生素治療。給予生長抑素持續靜脈泵入抑制胰液的分泌,口服或經患者的胃管注入中藥清胰湯,保持大便通暢，避免累積毒素。

3.護理體會

3.1 病情觀察強調準確及時

多器官功能衰竭是急性重癥胰腺炎最常見也是最嚴重的并發癥之一，應積極預防其發生，一旦發生應積極搶救治療。定時記錄病人血壓、體溫、心率、血氧及呼吸等基本生命體征，判斷有無急性呼吸窘迫綜合征發生，加強呼吸道護理，一旦發生急性呼吸窘迫綜合征，應迅速糾正呼吸困難，改善缺氧狀態病人，如發現患者肺部出現明顯的病變或者出現早期ARDS癥狀，應立即給予面罩高流量氧療。若單純氧療仍無法改善患者的癥狀，且伴有動脈血氧分壓低于40mm Hg，動脈血氧二氧化碳分壓高于60mm Hg，呼吸困難等情況則應馬上配合醫生進行呼吸機輔助通氣治療。在急性期內應絕對臥床休息、建立兩條以上靜脈通道，按醫囑補充血容量，定期檢測血、尿淀粉酶、電解質、肝腎功能、血糖以及血氣分析等，了解其變化情況，調整電解質酸堿平衡。觀察患者意識狀態，密切觀察患者尿量變化，記錄24h液體出入量。

3.2 血容量管理強調迅速充足與持續性

3.2.1 入院輸液要“快速”SAP的炎癥常波及全身，可伴有重要臟器的炎癥病理改變，由于炎性滲出，低血容量性休克是導致SAP患者死亡的主要因素之一[1]。及時有效的血容量管理是挽救患者生命的首要措施。當班責任護士在接到患者入院通知后，要有預見性地主動準備好床單元、輸液用物及其他搶救物品，床位安置最好距離護士站較近，患者入院后立即建立靜脈通路，落實各項常規護理措施。

3.2.2 外出檢查要“跟進” 患者入院后往往需要急診CT檢查，在外出檢查途中病情極有可能發生惡化，現場是否能夠得到及時處理事關患者的生命安全。我科與放射科相距約7分鐘路程，為保障患者安全，對SAP患者要求在其外出檢查時由醫師和護士各1名進行護送，途中保持輸液及呼吸道通暢、給予氧氣枕吸氧，并攜帶氣囊面罩等急救物品以備隨時進行急救。

3.2.3 住院補液要“持續” 由于禁食、胃腸減壓、灌腸及炎癥反應等，患者的血容量處于持續不足的風險中，故補液應為24小時持續性，而不應依照護理工作的習慣性，重視白天補液、忽略夜間補液。夜班護士要充分認識到持續補液的重要性，夜間加強巡視，保障補液的有效性。

3.3 疼痛管理強調客觀評估與動態觀察

SAP患者由于炎癥刺激常發生劇烈腹痛，且其疼痛程度及其變化常與病情嚴重程度相關[3]。我科建立SAP患者疼痛護理常規，主要內容包括：

3.3.1 采用客觀疼痛評估 采用數字等級評分法（NRS）對患者進行疼痛評估，患者以數字0～10表示疼痛程度，數字越大疼痛程度越強。但若患者出現重度休克或年老體弱患者等，其疼痛程度與病情不相符。故要求護士在用NRS評估患者疼痛程度時，必須同時注意觀察患者血壓、脈搏等其他病情變化，以免延誤病情。

3.3.2 規定評估時間節點 建立SAP患者疼痛評估動態記錄表，并掛于床旁。要求白班、夜班責任護士在上下班時各評估一次，并班班交接；使用鎮痛劑前后評估，以觀察鎮痛效果；告知患者疼痛加重時立即通知護士，確保疼痛管理的及時性、動態化，以利于醫生及時處置。

3.4 血液灌流強調嚴格管理

血液灌流是借助體外循環，將血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中，以吸附清除體內代謝產物以及外源性毒物或藥物的方法[4]。與持續床旁血液凈化（CRRT）相比，血液灌流具有價格低廉、用時較短的特點。我院系縣級醫療機構，患者大多來自農村，經濟收入偏低。選用血液灌流既可清除患者體內的炎癥反應物質，有效減輕病情，又不過多增加患者的經濟負擔，故被我科應用。

嚴格掌握使用指征。由醫生根據患者病情進行判斷，主要應用于高脂血癥性SAP；嚴格控制血流速度。血流速度要求不超過250ml/m；過慢易導致凝血，過快吸附力降低，達不到治療效果。嚴密觀察并發癥相關癥狀，主要觀察灌流器內血色有無變暗、動脈和靜脈壺內有無凝塊、穿刺點和皮下有無出血點等。

3.5 膳食指導強調詳細具體

病情緩解后，患者可逐步恢復進食。由于較長時間禁食及疾病影響，患者消化系統功能尚未完全康復，恢復進食須在醫務人員指導下進行。

3.5.1 早期飲食應循序漸進 醫務人員應向患者具體說明可進食飲食的種類和恢復進食順序，如從清流質、流質、半流質逐漸過渡到軟食、普食，要向患者舉例說明哪些食物屬于哪種飲食、如何制作、各時間段可以食用哪種飲食等，切忌只向患者交代飲食類別，避免不當飲食而導致病情反復和惡化。

3.5.2 恢復期飲食注意低脂、規律 患者對低脂飲食有一定程度的認識，但往往不具體，涉及到某種具體食物并不清楚其脂肪含量的高低，護理人員一般也不清楚食物成分特點，故我科與臨床營養科合作，向患者進行集體宣教或個性化宣教，由營養師向患者介紹具體食物特點和制作要求等，患者反饋效果較好。

3.6 治療護理全程強調團隊合作

SAP患者病情重、病情變化大，治療護理過程涉及多個環節、多個部門，在醫院醫務科、護理部的支持下，我們建立了SAP多科協作（MDT）模式，在不同環節強調不同團隊之間的緊密協作。疾病早期主要是醫生和護士的協作，強調醫護信息的有效溝通；血液灌流主要是病房與血液凈化室的協作，強調患者病情的完整交接；疾病恢復階段主要是病房護士和臨床營養科營養師的協作，強調飲食指導的具體詳盡和可操作性。MDT模式的建立，是我科SAP患者救治成功的有力保障。

4.討論

急性重癥胰腺炎起病快，來勢迅速，病情變化多端，治療難度大，死亡率高。在護理上應首先正確評估患者入院時的狀況，準確及時的對原發病和各器官功能進行監測，并制定出完整的護理計劃，重點防治ARDS、急性腎功能衰竭等嚴重并發癥。精準觀察、精確治療以及早期使用血液凈化治療及建立MDT模式管理團隊是搶救SAP患者關鍵。規范、及時合理的綜合護理可以最大限度的改善SAP患者的臨床癥狀，提高治愈率，降低了死亡率，縮短住院時間，減輕患者的經濟負擔，使患者的滿意度得到提升。

【參考文獻】

[1]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組,中華胰腺病雜志編輯委員會,中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南（2013年版）[J].中國實用鄉村醫生雜志,2014,21(20）:3-7.

[2]李海強,貝光明,韋剛.重癥急性胰腺炎中西醫內科治療進展.中國中醫急癥,2011,11(3):428-429.

[3].尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2010：243-247

[4]莫艷波，張國，王靜，等.早期血液灌流對急性重癥胰腺炎治療的探索[J].中國現代醫學雜志,2011,21(12):39-41.