交鎖髓內針結合鋼板對于脛骨平臺合并脛骨中下段骨折18例的臨床分析

董 瑞，竇世魯，顧 軒，趙長福

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科， 吉林 長春 130033)

脛骨平臺合并脛骨中下段骨折之后，如繼續采用鋼板治療，因切口大、組織剝離比較重，極易出現皮膚壞死、骨不連等。本文用回顧性方法總結了18例脛骨平臺合并中下段骨折經過交鎖髓內針結合鋼板治療的效果進行比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

選擇的病例均為脛骨平臺合并脛骨中下段骨折，尤其是脛骨中下段存在開放傷。慎重納入的情況：①脛骨遠端無法鎖定。②脛骨平臺屬于C2、C3型或SchatzkerⅤ、Ⅵ型，關節面粉碎或塌陷嚴重。③進針點處開放傷。④存在心肺或其他疾病，無法耐受手術[1]。全組均為新鮮骨折，平均手術時間5.6 h。

1.2手術準備

術前所有患者行三維CT、X線檢查，測量近端可鎖釘位置。根據情況設計術中內固定方案及手術方法。手術原則是將B型、C型骨折先轉變為A型骨折后，再行髓內針內固定。脛骨平臺合并脛骨中下段骨折的手術方式的選擇與骨折的類型及骨折線與脛骨平臺的位置有關。本研究是采用鋼板或松質骨壓力釘固定脛骨平臺骨折，然后打脛骨髓內針固定脛骨中下段骨折。具體是一般SchatzkerⅠ型的可以用松質骨拉力釘固定脛骨平臺，一般SchatzkerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型用鋼板固定，其次如果涉及到以下幾種情況也必須用鋼板固定：①脛骨平臺關節面塌陷嚴重，②外側骨皮質骨折，③患者骨質疏松嚴重。

1.3手術方法

患者麻醉后仰臥位，如果是SchatzkerⅠ型骨折可在C臂透視下采取閉合復位，如無法復位可行切開復位，伸直膝關節，牽引、旋轉脛骨進行復位，C臂透視下關節面平整，布巾鉗鉗夾固定，擰入拉力釘。如是SchatzkerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型可行患側斜形切口，與平臺壓縮骨折處下方開窗，用骨刀撬起塌陷的關節面，于空隙處植入同種異體骨。巾鉗鉗夾臨時固定，選取合適長度的解剖鋼板，于脛骨平臺下緣打入4枚排釘，鋼板遠端為了不影響髓內針進釘可選用皮質釘。取髕下切口，長約5 cm,顯露脛骨結節，然后屈膝、屈髖，小腿牽引，于脛骨結節斜坡處用骨錐向下穿透骨皮質，電鉆開口后，圓頭導診插入髓腔，直至踝上2 cm左右。開口擴髓后，選取合適髓內針，旋轉插入脛骨直至遠端，髓內針插入前助手要注意維持膝關節穩定。隨時透視注意近端鎖釘點的選擇。隨時糾正角度，保持膝踝關節軸線保持一致，同時盡量保持患肢與健側長度一致。然后開始鎖釘，一般先鎖近端再鎖遠端[2]。如出現斷端分離，可通過向近心端敲擊近端手柄的方式縮小間隙。鎖釘結束后C臂透視，檢查患肢膝關節屈伸活動，縫合修復韌帶，沖洗縫合切口。

1.4術后處理

患者可在床上行適當鍛煉，3個月負重，其間給予預防血栓、骨質疏松治療，以期骨折達到完全愈合。

2 討論

2.1手術的注意事項

與常見脛骨骨折打髓內針相比，有幾點需要注意。首先就是術前設計，此類手術的關鍵就是脛骨近端鎖定是否穩定。就要求術前對X線及三維CT進行測量，確定脛骨近端可以有位置鎖定，當然術中可以通過調整進針點位置及尾帽的長度來進行糾正。如脛骨近端骨折影響近端鎖定，可先用解剖鋼

板固定脛骨平臺后，再打髓內針。首先保持脛骨與踝關節的中立位置，復位過程中還要注意維持肢體長度。對于是否擴髓，有人認為擴髓可能造成軟組織進一步損傷，同時破壞了髓內血供。筆者認為擴髓可以使遠端游離骨塊復位，同時擴髓的碎骨塊相當于植骨，增加了主釘與髓腔的接觸面積。筆者認為可以采取擴髓的方法，但合并開放傷除外。

2.2髓內針的優勢及局限性

髓內針的優勢:①髓內針采取閉合復位的方法，即使是采用鋼板也是小切口，尤其是避免了在脛骨中下切口，減少了并發癥的機率。②對于脛骨平臺合并中下段骨折，髓內針是中心固定，有利于維持骨折軸向穩定性及肢體長度。③用髓內針治療可以盡量保護骨膜及髓外血供的完整性，并且與鋼板相比，占用空間小，利于骨折愈合[3]。④術中時間及術中出血量明顯減少，有利于骨折愈合。局限性:①髓內針對于干骺端無 復位作用，極易出現內外翻畸形。②因脛骨為粉碎性骨折，因此髓內針內固定后，大量骨折碎塊游離，存在二次損傷的風險。③現今臨床應用 的髓內針對于脛骨平臺無支撐作用。④術后可能出現膝關節痛的風險。對于脛骨平臺骨折這類關節內骨折，關節面的復位及堅強固定異常重要。特別是解剖鋼板和鎖定鋼板的出現，給予復位的脛骨平臺更好的支撐作用，而且利用鋼板使骨折更好的復位。但當合并脛骨中下段骨折時，就需要大切口，同時對于骨膜等軟組織剝離太重，易出現皮膚壞死、骨不連等并發癥[4]。因此我們對于脛骨平臺合并中下段骨折，用鋼板結合髓內針進行治療。在保證脛骨平臺復位及固定穩定后，再用髓內針固定脛骨中下段。既結合了鋼板在脛骨平臺骨折復位固定的優勢，還利用髓內針治療中下段骨折。對于SchatzkerⅤ、Ⅵ型，需要內外側鋼板固定，由于影響髓內針進針，不建議使用。

[1]康 錦,李永樂，許英杰,等.平臺及近平臺部脛骨近端骨折髓內釘治療策略及療效分析[J].中國臨床醫生雜志,2016(04):54.

[2]谷 雨，王 璐.交鎖髓內釘聯合鋼板內固定治療脛腓骨多段骨折的臨床效果及安全性評價[J].中國現代手術學雜志,2016(03):194.

[3]喻 偉,沈小輝，劉志剛.髓內釘與鋼板內固定治療脛骨平臺骨折不愈合并慢性感染的效果對比[J].廣西醫學,2016(09):1225.

[4]唐軍偉，麥合木提，蔡 佳,等.脛骨多向鎖定髓內針與脛骨遠端鋼板治療脛骨遠端骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志,2016(24):2247.