笑氣濫用致多發性周圍神經受損1例報告及文獻復習

周 蓉， 籍煬飛， 孫桂芳， 田 田， 盧 宏

笑氣，又稱一氧化二氮(N2O)，即氧化亞氮，是一種無色、無味、稍帶甜味的氣體。其用途廣泛，臨床上常作為一種吸入性鎮痛麻醉劑，用于外科和牙科領域。目前，臨床上關注更多的是N2O作為一種麻醉劑所產生的副作用，卻忽視了越來越多的年輕人濫用N2O，導致中毒，甚至出現不可逆性神經損害。本文就1例N2O濫用致多發性周圍神經損傷病例進行報道，并復習相關文獻。

1 病例報道

男性，22歲，未婚，以“雙下肢無力半月”為主訴于2017年10月25日夜間入院。患者半月前跑步后出現雙下肢無力，主要表現為雙足、足趾不能背屈，不能踮起腳尖，行走時全腳掌著地，用力后可有酸痛感，無肢體麻木。上述癥狀呈進行性加重，4 d前至診所就診，給予“氯化鉀”(2支)及“甲鈷胺”口服，無效；猛然低頭時出現雙足一過性過電樣感覺，發病前無頭暈、頭痛、視物模糊、發熱、腹瀉等癥狀。自發病以來神志清，精神可，飲食可，睡眠可，大小便正常，無吸煙、飲酒史。追問病史，患者曾間斷吸食笑氣2～3 m，每周約吸食2～3次，每次吸食2～3小罐(約16～24 g/次)，已停3 m余，自吸食“笑氣”至今體重增加約10 kg。8 y前因左上肢骨折行“夾板固定術”治療，5 y前因左下肢外傷后行“清創縫合術”治療，家族史無特殊。

體格檢查：生命體征：體溫36.5 ℃，心率60次/min，呼吸15次/min，血壓120/80 mmHg。心肺檢查未見明顯異常；神經系統檢查：患者神志清，精神可，言語清晰，記憶力、理解力、判斷力、定向力均正常，腦神經檢查未見明顯異常；四肢無明顯肌肉萎縮及假性肌肥大，四肢肌張力正常，雙上肢肌力5級，雙下肢近端肌力5級、遠端肌力4級，雙足下垂、背屈無力、呈跨閾步態，肌力2級；雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射正常，雙側膝腱跟腱反射、踝反射未引出，雙側跖反射消失，雙側Babinski征陰性，雙側Lasegue征陰性，腦膜刺激征陰性；雙側指鼻試驗穩準，快復輪替驗試驗正常，雙側跟膝脛試驗穩準，Romberg征陰性，雙足關節位置覺和精細觸覺消失。

輔助檢查：血常規：紅細胞壓積0.505 L/L(0.40～0.50 L/L)，尿常規：尿膽原3+，維生素C 2+，尿比重1.033(1.010～1.030)，血糖3.12 mmol/L(3.6～6.1 mmol/L)，同型半胱氨酸89.72 μmol/L(6～16 μmol/L)，糞常規、凝血功能、肝腎功能、血漿銅離子、銅藍蛋白、甲狀腺功能、C反應蛋白、血沉、乙肝相關抗原及抗體、丙肝病毒抗體、梅毒螺旋體抗體、HIV抗體、葉酸、維生素B12、常規12導聯心電圖、胸部16層CT平掃均未見明顯異常，眼底檢查未見視神經萎縮，血清抗AQP4-IgG抗體陰性，腦脊液細胞計數、蛋白、葡萄糖、氯化物水平正常，抗AQP4-IgG抗體陰性，寡克隆區帶缺失。

顱腦及全脊髓MRI平掃未見明顯異常；電生理學檢查：雙下肢肌電圖示：(1)雙下肢被檢肌呈神經源性改變；(2)右腓深周圍運動誘發電位未引出；(3)雙下肢被檢神經周圍運動潛伏時延遲，傳導速度減慢，波幅降低；(4)雙腓腸神經感覺傳導速度減慢；(5)雙脛神經H反射未引出(考慮：多發性周圍神經病損)。

臨床診斷：因患者為青年男性，慢性起病，病情進行性進展，有明確“笑氣”吸食史，結合患者病史及入院后相關輔助檢查，定位于多發性周圍神經，定性為慢性中毒，診斷為“(1)笑氣中毒致多發性周圍神經病；(2)高同型半胱氨酸血癥”。

治療及結果：給予甲硫氨酸維B1針(保甲維)200 mg/d、神經妥樂平6 ml/d、甲鈷胺針(彌可保)1 mg/d靜脈注射，鼠神經生長因子15000 iu/(30 μg·d)肌肉注射，口服硫辛酸膠囊(0.2 g tid)，葉酸片(5 mg tid)，胞磷膽堿膠囊(0.2 g tid)，并進行康復治療。

治療8 w后癥狀稍好轉，雙下肢近端肌力5級、遠端肌力4+級，雙足趾背屈幅度較前增加，肌力3+級，雙足關節位置覺和精細觸覺正常，出院治療。出院3 m后隨診，患者仍有右足下垂、呈跨閾步態，較出院時好轉，左下肢遠端肌力5級，右下肢遠端肌力4+級，左足趾背屈肌力4+級，右足趾背屈肌力4-級，囑患者繼續口服藥物治療，并加強康復鍛煉。

2 討 論

日前，一些夜店、酒吧為迎合年輕人喜歡尋求刺激的心態，將N2O壓縮在氣球或奶油分配器中，用氣球來吸食氣體以獲得欣快感，因其廉價、易得，在年輕人中普遍流行[1]。據統計，N2O濫用的人群年齡平均在24.3歲左右[2]，每年約有80萬年輕人濫用N2O，其中青少年笑氣濫用率達12%～20%[3]。

長期濫用N2O會干擾維生素B12代謝。維生素B12由鈷原子和卟啉環構成，是鈷胺素的生物活性形式，在形成紅細胞、維持正常神經系統功能中起重要作用[4]。維生素B12是甲硫氨酸合成酶的輔因子，在人體中介導兩個重要反應，一是甲基丙二酰輔酶A向琥珀酰輔酶A的轉化，二是同型半胱氨酸向甲硫氨酸的轉化。

濫用N2O時，N2O能不可逆地結合維生素B12中的鈷原子，鈷原子(Co+)中的兩個電子轉移給N2O，生成Co3+、N2和O2-，Co3+又與Co+反應，生成Co2+，導致維生素B12失活[5]，從而使甲硫氨酸合成酶功能障礙，抑制甲硫氨酸的合成，影響髓鞘磷脂甲基化過程，導致顱腦、脊髓、周圍神經系統脫髓鞘和巨幼細胞性貧血，甚至引起視神經萎縮[6，7]。同時血漿中甲基丙二酰輔酶A和同型半胱氨酸蓄積，可造成甲基丙二酸血癥/尿癥和高同型半胱氨酸血癥。

本病例中，因N2O致周圍神經系統脫髓鞘，出現多發性周圍神經病，即出現雙下肢遠端、雙足肌力減退，雙足深感覺消失，雙側膝腱反射減退或消失，且肌電圖也考慮多發性周圍神經病損；同時實驗室檢查提示高同型半胱氨酸血癥；結合患者既往笑氣濫用史，故能診斷患者是因濫用笑氣致多發性周圍神經病。

除本病例中所涉及的濫用N2O致周圍神經病以外，濫用N2O還可累及中樞、自主神經系統，甚至出現神經精神方面的表現。累及中樞神經系統可出現各種腦病、脊髓病變、痙攣性截癱、小腦性共濟失調、錐體外系樣癥狀；累及自主神經系統常出現括約肌功能障礙及性功能障礙；神經精神方面則可表現為不同程度的記憶力下降、抑郁、躁狂、譫妄和伴有聽幻覺和視幻覺的偏執型精神病。

臨床中，仍需注意與各種原因導致的維生素B12缺乏相鑒別[8]，如內因子不足或缺乏所致的惡性貧血、各種吸收障礙綜合征、先天性疾病(如轉鈷胺素缺乏癥)。同時，還應考慮其他營養物質如維生素E、葉酸、銅離子、鐵離子缺乏等。

此外，還需考慮某些感染性疾病(如HIV相關性脊髓病、神經性梅毒)、自身免疫性疾病(如自身免疫性脊髓病、橫貫性脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征)、脫髓鞘性疾病(如多發性硬化、視神經脊髓炎等)、腫瘤性疾病和副腫瘤綜合征等[9]。

對于N2O濫用所致神經系統損傷的治療原則包括避免使用N2O和補充維生素B12。根據患者神經系統損傷程度，一般先靜脈或肌肉注射維生素B12 500～1000μg/d，使用4 w，然后改成口服，一般需口服3～6 m，嚴重者需1～2 y，必要時輔以葉酸治療、物理治療及康復鍛煉。患者恢復程度取決于神經系統損傷程度，另外感覺障礙程度、Romberg征和Babinski征是否陽性也會影響患者恢復程度[8，10]。