大腦腳幻覺1例報告并文獻復習

解 博， 邵 娜， 李 超， 龐效敏， 張海寧

大腦腳幻覺(peduncular hallucinosis，PH)是一種少見的視幻覺，主要表現為生動的富有色彩的具體素材，亦可出現視觸覺的幻覺。造成PH的病灶通常位于丘腦、中腦、腦橋或紋狀體內囊區[1～4]。PH的發病機制尚不明確。目前非典型抗精神病藥物被證明有效。本文對我科診治的1例腦梗死致PH的患者進行病例介紹并相關文獻總結如下。

1 病例資料

患者，男，65歲，因“言語不清伴走路不穩1 d”入院。既往高血壓病史40 y，血壓最高達220/120 mmHg，平素口服“硝苯地平”降壓治療，血壓控制在170/100 mmHg左右；吸煙史40 y，每天約10支，未戒；飲酒史40 y，約2兩/d，未戒。入院查體：血壓185/124 mmHg，心率77次/min，呼吸17次/min，神清，構音障礙，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，直間接對光反射靈敏，雙眼內收較差，雙向水平眼震。四肢肌力5級，四肢肌張力正常。雙側指鼻及跟膝脛試驗欠穩準。右側病理征陽性。頭部MRI提示(發病4 d)：中腦急性梗死(見圖1～圖4)。診斷為腦梗死，給予改善循環、營養神經、抗血小板聚集及對癥支持治療。發病5 d夜間開始出現視幻覺，具體表現為在床上看見針線，并拿起針穿線；同時還看見自己的母親，并和母親對話等，但患者自知其均為幻覺。給予佐匹克隆及烏靈膠囊輔助睡眠，患者癥狀未見緩解，視幻覺持續存在，并伴有胡言亂語。復查頭部MRI(發病10 d)：中腦、腦橋急性梗死更加明顯(見圖5～圖8)?？紤]患者為梗死病灶造成的PH。予利培酮0.5 mg/d共5 d，隨后加量至1 mg應用共3 d，患者治療期間PH持續存在，未見好轉，且夜間躁動。隨后將利培酮劑量調整為1.5 mg/d，睡眠質量有所改善，至出院時患者睡眠質量明顯改善，幻覺情況減輕。出院7 d后幻覺癥狀完全消失，自行停用利培酮，隨訪1 y未再出現幻覺。

2 討 論

1922年由Lhermitte首先報告1例中腦、腦橋及丘腦病變的患者出現幻覺[5]，1927年由Van Bogaert正式將其命名為“大腦腳幻覺”[6]。它是一種由幻覺及腦干相關癥狀構成的綜合征，與器質性腦疾病相關，例如腫瘤、血管病、感染或退行性疾病[7]。PH的主要癥狀包括生動的、復雜的、色彩豐富的視覺或視聽覺幻覺，通常在黑暗的環境下發生。這種幻覺可以非常真實以至于患者不能夠將其與現實區分開來?，F將PH可能的病因、發病機制、臨床表現和治療總結如下。

PH的準確發病機制目前尚不明確?？赡軝C制：(1)PH可能與顳葉下部及基底節之間的閉合環路被破壞，導致顳葉下部及丘腦過度激活相關[8]。與此同時，參與抑制視皮層的腦干至丘腦的傳入通路受損可能會導致一種釋放現象，從而出現幻覺[4，9，10]；(2)網狀激活系統的受損可導致快動眼睡眠時相增加，而幻覺的出現可能是由于患者從較高水平的覺醒程度快速進入快動眼睡眠時相而產生[11]。對于PH的生理學機制，Spiegel等認為PH可能是由于腦橋5-羥色胺能抑制性通路受損，導致外側膝狀體的膽堿能興奮性相對升高，使患者出現幻覺[12]。

PH最常見的病因是腦血管病(例如腦梗死)，損害的部位通常是大腦腳及其附近的結構[13]，其他的病因還包括腫瘤、感染或退行性疾病等[7，14]。PH可為青少年纖維性星形細胞瘤的首發癥狀[15]。PH也可見于小腦動脈瘤破裂[16]以及一過性腦干受壓[17]的患者。Choco等[18]報告了鎖骨下動脈盜血綜合征出現PH的病例。PH也可由蛛網膜下腔出血之后的遲發性腦缺血[19]誘發。Hayashi等[20]報道了1例腦干腦炎出現PH癥狀的病例。Walterfang等[21]報道了1例繼發于腦橋中央髓鞘溶解癥的PH病例。且PH在長期患有帕金森病，認知障礙和抑郁癥的患者中更為常見[22]。

PH最顯著的特征是生動的、刻板的視幻覺，通常發生在相對黑暗的環境中，并且可以包括片段睡眠、白天嗜睡及眼球運動異常[10]?；糜X通常包括熟悉的人和環境，并且其一般對于患者而言是無威脅的[7]。幻覺每次持續約數分鐘，但可在數月至數年內重復刻板發作[4，10]，視幻覺通常出現在最初損害的數天之后[9，10]，可以非常真實，但患者常常能夠意識到這些幻覺并不是真實的，這與精神疾病患者出現的幻覺不同[12，22，23]。

PH在最初發作的數天之內可能會出現自發的改善[12]，并且在大多數情況下，涉及血管病變的PH是自限性的，有時不需特殊治療。根據Spiegel等提出PH可能的生理學機制，即腦橋5-羥色胺能抑制性通路受損，導致外側膝狀體的膽堿能興奮性相對升高而造成幻覺，PH被認為與5-羥色胺抑制性神經元的喪失有關。因此同時阻斷多巴胺和5-羥色胺受體的非典型抗精神病藥物如奧氮平目前已證實能夠有效地治療PH[12]，而奧氮平也可以改善睡眠連續性、睡眠質量以及增加慢波睡眠[24]，這對伴睡眠障礙的PH患者亦是有益的。利培酮、喹硫平、卡馬西平以及選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如西酞普蘭在以往的病例報道中也被證明其在PH的治療中有效[9，10，25]。中樞神經系統抑制劑例如苯二氮平類藥物和酒精可以降低幻覺出現的閾值，所以發生PH時需要減少這些藥物的攝入[22]。本病例中患者梗死部位位于腦橋及中腦，出現PH后應用利培酮小劑量未見明顯改善，加量至1.5 mg/d后效果較明顯，至出院時調整為2 mg/d。利培酮是一種選擇性的單胺能拮抗劑，對 5HT2受體、D2受體、α1及α2受體和 H1受體親和力高。以往曾有病例報道表明，利培酮對于治療PH有效。因此，在臨床中若遇到腦干梗死的患者出現黃昏幻覺，應警惕PH的存在，并且應用利培酮等藥物治療可以達到較好的效果。