CASPR2抗體陽性的自身免疫性腦炎1 例報告

王彩紅， 郭立軍， 朱 英， 李海乾， 彭超英

1 病例報告

患者，男，50歲。主因“發作性意識喪失伴肢體抽搐1 d”，于2017年7月7日入院。患者入院前1 d休息時突然出現意識喪失，頭后仰，牙關緊閉，雙下肢僵直，伴舌咬傷、小便失禁、大汗，癥狀持續約5 min左右緩解，事后不能回憶當時經過。病前無發熱、腹瀉及疫苗接種史，既往有10 y陽痿病史，近3 y發現血壓低，夏季明顯，嚴重時需要臥床休息，最低90/60 mmHg，未予診治。家族史無特殊。入院查體：體溫36.1 ℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mmHg，神清語利，無陽性神經系統定位體征。實驗室檢查及診治經過：腦電圖可見慢波，動態血壓監測呈低血壓狀態，最低80/50 mmHg，頭部核磁共振平掃未見異常，胸部CT提示雙側胸腔少量積液，未見胸腺瘤。肌電圖、重復頻率刺激未見明顯異常，腫瘤標志物未見異常。初步診斷繼發性癲癇。入院后即出現癲癇持續狀態，給予抗癲癇、脫水、維持水電解質平衡等治療12 d，患者仍有癲癇間斷發作，出現淡漠、違拗、認知和意識障礙逐漸加重出現昏迷。考慮患者自身免疫性腦炎不除外，腰穿檢查：腦脊液壓力180 mmH2O，無色，透明，白細胞數1×106/L、蛋白0.53 g/L，糖、氯化物正常。血中CASPR2-Ab 陽性(1∶32)、腦脊液陰性，其他自身免疫性腦炎抗體陰性。診斷自身免疫性腦炎，給予大劑量激素及丙種球蛋白治療，患者次日意識恢復，癲癇發作停止，復查頭部核磁共振發現雙側額顳頂枕葉腦回腫脹。1 w后，激素減量過程中再次出現癲癇頻繁發作、精神行為異常、譫妄、意識障礙加深至中度昏迷，同時出現肌陣攣、肌束顫動等癥狀，考慮激素減量過快病情反復，再次給予大劑量激素沖擊和免疫抑制劑環磷酰胺治療，2 d后，患者癥狀逐漸好轉，意識恢復，癲癇得到控制，精神正常，病后25 d復查腦脊液和血中自身免疫性腦炎相關抗體均陰性，住院55 d痊愈出院。激素、免疫抑制劑鞏固維持治療6 m，激素減停，隨訪到病后7 m無復發。

2 討 論

自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis，AE) 指機體對神經元抗原成分發生免疫反應，通常會累及腦局部或廣泛的中樞神經系統[1]。近年來針對神經元胞膜、突觸蛋白自身抗體及相應的AE的研究已成為神經免疫學領域的研究熱點之一[2]，相繼有部分臨床報道，以抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA) 受體抗體AE多見，但是，CASPR2抗體陽性的AE非常罕見。CASPR2抗體陽性相關性腦炎，發生在70歲左右人群，80%～90%發生在男性，可見于邊緣性腦炎及莫旺綜合征。莫旺綜合征是極少見的自身免疫性疾病，主要表現為受累肌肉無規律的收縮、痛性痙攣、無力，多汗、肢體瘙癢、失眠及精神錯亂[3]，患者血清中存在相關自身抗體，其中CASPR2抗體較LGI1抗體更常見，部分兩種抗體同時存在，40%伴有腫瘤，以胸腺瘤多見。部分患者血漿中有抗乙酰膽堿受體抗體、抗谷氨酸脫羧酶抗體、抗antititin抗體、抗Musk抗體等與肌病相關的自身抗體，可能與合并重癥肌無力有關。本例患者本身長期存在陽痿及體位性低血壓等自主神經功能障礙，本次主要表現為急性的癲癇發作、病情進一步發展出現輕度精神異常，12 d后嚴重意識障礙，有部分莫旺綜合征臨床表現，病初影像正常、診斷困難。該患者沒有發熱頭痛、惡心嘔吐、頸強等典型感染性腦炎的臨床特點，但有癲癇發作、認知、精神行為異常，腦脊液蛋白偏高，我們首先考慮到自身免疫性腦炎，符合邊緣性腦炎的診斷標準，并及時進行了腦脊液和血液相關抗體檢測，使患者早期得到確診和治療，患者完全康復出院。我們認為對癥狀表現為急性或亞急性起病的認知功能障礙、精神行為異常、癲癇發作的患者，臨床醫生除考慮感染性腦炎以外，也應考慮到自身免疫性腦炎的診斷，對懷疑AE的患者應盡早同時送檢腦脊液和血清檢查自身抗體為疾病確診提供證據[2]，因為早期診斷和治療是挽救AE 患者生命的關鍵性措施。Graus等[4，5]在AE臨床診斷標準及排除標準中也提出自身抗體陽性以及對免疫治療的反應良好是診斷AE的決定性因素。對于AE的治療，目前一線的免疫治療方法包括大劑量糖皮質激素沖擊治療、免疫球蛋白或血漿置換治療[6]。對不同的類型AE激素減量應注意個體化，過快激素減量病情容易復發。