術前SD-OCT對白內障術后視力預測的意義和應用價值

梁冠璐 劉健 吳震宇 徐潔慧

光學相干斷層掃描技術（optical coherence tomography，OCT）因其操作方便、無創等優點成為眼科醫師在臨床疾病尤其是眼底病診斷中的重要輔助檢查之一。最近應用于臨床的頻域-OCT（spectral-domain OCT，SDOCT）掃描速度更快，成像分辨率更高，達到了組織學水平，能夠精確測量黃斑部視網膜厚度。黃斑部為視覺最敏銳的部位，黃斑部視網膜厚度輕微的變化也將影響中心視力，傳統的眼底檢查如眼底鏡、三面鏡、眼底血管熒光造影等很難準確定量分析黃斑部視網膜厚度，尤其當病變不明顯時。而SD-OCT可以清晰直觀地觀察黃斑活體結構，并能定向分析黃斑區厚度及容積，能更早期、更準確地了解黃斑部功能改變。隨著白內障技術的不斷發展，如何在白內障術前客觀地評價視網膜黃斑功能的狀態，預測術后視力的改善情況，選擇合理的手術方式及不同類型的人工晶狀體，越來越引起眼科醫師的重視。因此筆者通過分析黃斑部中心子區視網膜厚度（central subfield thickness，CST）、黃斑容積（cube volume，CV）和黃斑容積平均厚度（cube average thickness，CAT）與白內障術后矯正視力的相關性，探討SD-OCT定量測量黃斑部視網膜對白內障術后視力預測中的臨床價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年6月至2017年2月在本院眼科診斷為老年性白內障并行白內障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術的患者，若為雙眼行手術者，則僅取一眼入組。有以下情況者予以剔除：既往眼部外傷史，內眼手術史；角膜疾患如角膜白斑及角膜斑翳等、青光眼、高度近視、黃斑變性、增殖性糖尿病性視網膜病變、玻璃體積血、視網膜脫離、葡萄膜炎、視神經疾病；晶體完全混濁致無法獲得清晰的OCT圖像；手術過程中出現嚴重的并發癥或意外，如后囊膜破裂，晶狀體、皮質及核落入玻璃體腔，脈絡膜暴發性出血等。入選56例56眼，其中男23例 23 眼，女 33例 33眼；年齡 61～94（77.38±8.16）歲。

1.2 方法 術前及術后均進行眼部常規檢查。

1.2.1 SD-OCT掃描方法 應用德國Carl Zeiss Meditec公司生產的SD-OCT（CirrusTMHD-OCT 4000）進行掃描?；颊呷∽?，置下頜于下頜托，前額緊貼額帶，被檢查眼注視鏡頭內綠色“米”字，由同一位檢查者對白內障患者術眼進行術前掃描。以黃斑中心凹為中心，作6mm×6mm范圍內的512×128線掃描（即Macular cube的掃描模式）。檢查者通過監視屏觀察患者的注視狀態和掃描情況，調整操縱桿及屈光狀態，保證OCT探測光源對準視網膜，使用眼底窗格布置掃描，結合相應的掃描彩色眼底照片確定黃斑中心凹位置，獲得滿意圖像后保存。

1.2.2 SD-OCT數據采集 采用機器自動識別中心凹，自動描繪測量黃斑部視網膜厚度。選用CST、CV和CAT作為評估黃斑部視網膜的指標。CST：以黃斑中心凹為圓心，直徑為1mm的圓形區域的平均視網膜厚度。CV：6mm×6mm掃描區的視網膜總體平均容積，在三維角度全面地反映了黃斑部視網膜厚度[1]。CAT：完整的6mm×6mm掃描區的視網膜總體平均厚度，表示所掃描黃斑部的平均厚度。

1.2.3 手術過程 術前1～2d以0.5%左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥滴眼液，5ml∶24.4mg，J20070046，日本參天制藥株式會社）滴術眼預防感染，4次/d。術前30min復方托吡卡胺滴眼液（美多麗滴眼液，10ml∶50mg托吡卡胺：5mg鹽酸去氧腎上腺素，H20020245，日本參天制藥株式會社）充分散瞳。術中2%利多卡因（鹽酸利多卡因溶液，5ml∶0.1mg，H31021072，上海朝暉藥業有限公司）+0.75%布比卡因（鹽酸布比卡因注射液，5ml∶37.5mg，H31022839，上海禾豐制藥有限公司）1∶1混合后，取2ml球后麻醉，開瞼器開瞼。常規消毒鋪巾后，2∶30角膜緣作1mm側切口，11∶30角膜緣作隧道切口，在粘彈劑的保護下，作直徑為5.5mm的連續環形撕囊，水分離及水分層白內障后，將晶體用超聲乳化后吸除，清除殘余皮質，囊袋內植入后房型可折疊型人工晶體，水密角膜切口。術后妥布霉素地塞米松眼液（典必殊滴眼液，5ml：妥布霉素 15mg：地塞米松 5mg，H20130742，S.A.Alcon Couvreur N.V.比利時）4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊眼膏，3.5g∶10.5mg妥布霉素：3.5mg地塞米松，H20130743，S.A.Alcon Couvreur N.V.比利時）1次/晚，聯合普拉洛芬滴眼液（普南撲靈滴眼液，5ml∶5mg，H20080279，日本千壽制藥株式會社）4次/d消炎；0.5%左氧氟沙星滴眼液預防感染，3次/d。手術均由同一位醫師完成。

1.2.4 術后檢查 記錄術后1周復查時術眼的最佳矯正視力，以小數視力表示。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，手術前后視力變化比較采用配對t檢驗；采用Pearson相關分析術前CST、CV、CAT與白內障術后最佳矯正視力的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后視力變化情況 術前最佳矯正視力為0.20±0.12，術后1周最佳矯正視力為 0.54±0.19，術后視力較術前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。術中和術后所有術眼均未發生明顯并發癥。術后出現不同程度角膜水腫及后彈力層皺褶，均于3d內完全改善。

2.2 術后矯正視力與術前SD-OCT檢查結果的相關性術前對所有患者術眼進行SD-OCT掃描檢查，所有術眼未見明顯黃斑部視網膜形態異常，視網膜內層結構清晰，無黃斑水腫。術前 CST為（193.52±98.55）μm，CV為（7.61±2.53）μm3，CAT 為（211.48±70.20）μm。白內障術后1周最佳矯正視力與術前CV和CAT呈正相關（r=0.398和0.399，均P＜0.01），而與術前CST無相關性（r=0.074，P＞0.05）。

3 討論

隨著白內障手術的日趨成熟及人工晶狀體的不斷發展，患者對于白內障術后的視力要求越來越高。眾所周知，隨著微切口超聲乳化手術的開展，大大減少了手術源性散光，降低了術后炎癥反應，患者術后的視力主要取決于眼底。白內障術前對眼底準確地評價，進而正確客觀地預估術后最佳矯正視力，可以減少醫患之間不必要的麻煩，也為選擇合理的手術方式及不同類型的人工晶狀體提供了有力的依據。OCT在準確客觀地分析術眼眼底功能改變以及評估術后視功能顯示出其極大的應用價值。

白內障手術雖然成功，但術后仍有一部分患者視力不理想，主要原因是眼底病變[2-3]，尤其是術前已經存在的黃斑病變所致。雖然眼底血管熒光造影是許多眼底疾病診斷的金標準，但因其檢查費用昂貴、操作復雜、有創、對于過敏患者及肝腎功能異常者危害極大，大大降低了其實用性，無法成為白內障術前的常規術前檢查。而OCT可進行活體眼組織顯微鏡結構的非接觸式、非侵入性斷層成像，尤其是分辨率更高的SD-OCT，可對黃斑部視網膜多個層面呈現高清晰三維圖像，發現眼底病變甚至發現隱匿性黃斑病變[4]。劉擔等[5]比較了不同檢查方法在白內障術前眼底病檢查的價值，發現SDOCT眼底病陽性檢出率為18.3%，明顯高于常規檢眼鏡（11.5%）和眼部B超（6.5%）兩種方法。另一方面，對于無明顯眼底病變的眼底，SD-OCT也可以通過測量CST、CV等評估黃斑部視網膜功能[6]。周娜磊等[7]報道SD-OCT可以準確測量CST、CV，為臨床黃斑部疾病的診斷、治療及隨訪提供可靠依據。該研究采用SD-OCT測得 CST為（215.68±15.73）μm，稍大于本研究測得的（193.52±98.55）μm。而CAT能更精確地反映視網膜神經上皮層的立體結構，它對黃斑部視網膜神經上皮容積進行三維立體測量，不僅可以早期診斷、治療和監測眼底病，同時可以評估黃斑部視網膜功能，該功能顯著影響了白內障術后視力。視網膜厚度在不同年齡組之間是有差異的。Schuman等[8]報道老年人視網膜神經上皮層厚度較年輕人薄。劉菊等[9]也報道黃斑部視網膜各區域CV在60歲以下各年齡組之間比較差異均無統計學意義，而60歲以上年齡組與60歲以下各年齡組比較差異均有統計學意義，60歲以上正常人CV變小。這一結果提示60歲以后正常人黃斑部視網膜組織結構發生改變，推測其原因可能是生理性退變或視網膜色素上皮層的改變影響神經上皮營養的供應，進而導致神經上皮薄變。Chan等[10]報道CV與視網膜神經纖維層厚度一樣具有與年齡呈負相關性的特點。

本研究發現排除明顯的眼底疾病對視網膜厚度的影響，術前CV較大，CAT較厚的白內障患者在術后獲得更好的視力，而CST因其變異程度較高，誤差較大，本研究未發現其與白內障術后最佳矯正視力的相關性。筆者認為包括年齡在內的各種因素將影響黃斑部視網膜神經纖維的厚度，即影響黃斑部視網膜厚度，從而進一步影響黃斑部視網膜功能，最終影響中心矯正視力。該細微的變化往往無法被肉眼或者其他檢查所發現。因此SD-OCT術前對黃斑部視網膜厚度的測量，包括CV和CST的測量可以在術前對白內障術后的最佳矯正視力有一定的預估作用，從而為選擇人工晶狀體提供可靠有力的依據。SD-OCT可以作為白內障術前準確評估黃斑部視網膜功能以及術后視力的重要方法。

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