肩胛骨骨折診斷、分型和治療的研究進展

李偉+唐毓金+陸曉生

【關鍵詞】肩胛骨骨折；診斷；分型；治療

中圖分類號：R683.41文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.026

隨著國民經濟的飛速發展，交通事故、建筑意外等高能量創傷所致的肩胛骨骨折（scapula fracture，SF）呈增加趨勢，這些骨折常是多個部位的聯合骨折，尤其是與肩關節活動相關的重要關節部位，骨折斷端會有明顯的分離、錯位、成角等[1]。隨著診斷技術的發展、手術技術的成熟、內固定材料的革新、患者對外觀及功能恢復等要求的提高，使得更多SF應用手術治療，以便取得良好的復位和堅強的固定，加速愈合，利于早期行康復訓練，提高患者肩關節功能的恢復程度，減少非手術治療帶來的功能差、嚴重影響患者生活質量等不良后果[2]。筆者就近年來SF診斷、分型和治療的研究進展作一簡要綜述。

1SF的診斷

臨床上，影像學檢查在SF的診斷、分型和治療中都具有重要的指導意義。常用于診斷SF的影像學檢查主要有X線和CT，而X線檢查是基本的檢查方法[3]。當X線和CT檢查都為陰性，而又懷疑有骨折的時候，MRI可以檢查出一些隱匿性骨折，也可以用于鑒別陳舊性骨折和新鮮骨折[4]。但受制于較高的費用及對閱片醫師的高要求，加上目前沒有研究證明在SF的診斷中MRI優于X線和CT，因此MRI沒有作為臨床上常用的診斷SF的影像學檢查。下面我們只介紹兩種常用的檢查。

1.1X線檢查（1）前后位像（antero posterior，AP）：射線與矢狀面呈30°角向外、垂直肩胛骨面、由前向后攝片，能方便觀察到肩胛骨的大體輪廓和相關結構關系[5]。AP在臨床上是SF的常規檢查，因為攝片時不需要活動肩關節而引起疼痛，所以每個考慮有SF的患者均應行此項檢查。（2）側位像（lateral view，LV）：X線與冠狀面呈30°角向后、平行肩胛骨面、由后向前外攝片，即與AP呈 90°攝片，此位像肩胛骨呈“Y”形，喙突前部和肩峰后部組成了“Y”的兩個上臂，內外側緣組成了下臂，三臂交界為關節盂，方便觀察肱盂關節是否是正常對應關系[5]。與AP類似，不需要活動肩關節引起疼痛，是每個考慮有SF患者均應做的常規檢查。（3）腋窩位像（axillary lateral，AL）：上肢伸直、外展，X線由下射向腋窩頂部攝片，這一位像主要用于觀察有無肩峰、關節盂邊緣、喙突基底、鎖骨遠端骨折[6]。AL需要患者肩關節外展，初診時往往因疼痛使得檢查無法很好地進行，也容易在活動時使骨折移位加重，多被CT所取代。但因X線的經濟性，AL常用于康復后的復查。（4）Stryker切跡位像：患者手抱頭，使肩關節前屈90°中立位，X線頭側傾斜30°，向腋窩方向攝片，可較清楚地觀察有無喙突骨折[7]。與AL類似，初診多被CT取代，主要用于康復后的復查。

1.2CT檢查由于X線檢查自身投照的局限性，常無法清楚顯示骨折塊的大小、位移及關節部位骨折的情況，也常常因為影像的重疊，致使骨折漏診、誤診[8]。而CT掃描則能避免這些不利因素，相比于常規X線檢查，CT掃描能得到清晰的骨折影像圖，用于了解骨折分型及關節部位骨折的移位情況等[9]。有研究表明[10]，在了解SF移位情況時，相較于常規X線，CT掃描的可信程度更高，能對位移的相關數據進行精確測量，另外，對于那些復雜的和累及關節面的SF，CT掃描能很好地了解骨折塊大小、數目和關節面的移位、重疊情況。近年來，基于對圖像強大的后處理技術的飛躍，CT三維重建不僅能全方位展示SF情況，而且還能用來指導臨床治療，比如是否手術、手術入路、內固定物的選擇等，因而，在臨床上對于確診的SF，行此項檢查是明確手術指征和制定手術方案的重要手段[11]。

2SF的分型

從最早由DeCloux等在1956年提出SF分類至今，已經發展出了十余種分型方法，但沒有一種是在臨床上被認為是金標準。在實際臨床工作中，使用較多的是Miller分型、 Hardegger分型和AO/OTA分型[12]。

2.1Miller分型（依據肩胛骨形態特點分型）[13]Ⅰ型（突起骨折），其亞型有ⅠA型：肩峰骨折；ⅠB型：肩峰基底或肩胛岡骨折；ⅠC型：喙突骨折。Ⅱ型（盂頸骨折），其亞型有ⅡA型：骨折線位于肩峰-肩胛岡基底外側緣，且垂直局限于頸內；ⅡB型：骨折線斜行穿過肩峰基底或肩胛岡；ⅡC型：骨折線水平的橫斷骨折。Ⅲ型（單純關節盂骨折）。Ⅳ型（體骨折）。

2.2Hardegger分型（依據SF部位分型）[14]Ⅰ型：體部骨折；Ⅱ型：盂邊緣部骨折；Ⅲ型：盂窩部骨折；Ⅳ型：解剖頸部骨折；Ⅴ型：外科頸部骨折；Ⅵ型：肩峰部骨折；Ⅶ型：肩胛岡部骨折；Ⅷ型：喙突部骨折。

2.3AO/OTA分型（依據解剖學位置分型）2012年最新修訂的AO/OTA分型將SF分成：A型關節盂骨折、B型突起部骨折、C型體部骨折3大類。其中A型可進一步分為：A1單純盂緣骨折，A2劈裂骨折，A3涉及關節的復雜骨折。但是在臨床上，肩胛骨的關節盂骨折常用 Goss-Ideberg分型[15]，Ideberg等[16]將關節盂骨折分成Ⅰ型：邊緣骨折（包括Ⅰa型：前緣骨折，Ⅰb型：后緣骨折），容易移位的小的撕脫骨折不算作此型；Ⅱ型：骨折線穿過盂窩、累及盂頸并伴有下方骨折塊移位的橫行或斜行骨折；Ⅲ型：骨折線穿過盂窩和盂頸、肩胛骨上緣受累并伴有上骨折塊移位的斜行骨折，常伴有肩關節上方懸吊復合體（superior shoulder suspensory complex，SSSC）受損；Ⅳ型：骨折線穿過盂窩、盂頸及體部的橫行骨折，將肩胛骨分成上、下兩個部分；Ⅴ型：Ⅱ型和/或Ⅲ型+Ⅳ型；加上Goss[17]之前增補的Ⅵ型：嚴重的盂窩粉碎性骨折。B型可進一步分為：B1喙突骨折，B2肩峰骨折，B3喙突和肩峰聯合骨折。C型可進一步分為：C1型（簡單骨折），即僅有一條骨折線，在體部內，或者與邊緣只一個交點；C2型（簡單骨折），仍僅有一條骨折線，但與肩胛骨邊緣有兩個交點，使肩胛骨被分成兩部分；C3型，兩條或兩條以上骨折線。endprint

雖然近些年來Audige等[18]、Neuha等[19]、ter Meulen DP等[20]先后報道對SF不同亞型的研究，證明了AO/OTA分型在臨床上應用的統一性和可靠性，但是都指出這些研究需要臨床經驗相當豐富的醫生參與才能獲得滿意的效果，所以，AO/OTA分型在明確手術指征、選擇手術入路等方面的價值仍需進一步證實。

3SF的治療

近年來，SF的治療越來越趨于個體化，包括非手術治療和手術治療，雖然目前仍缺乏手術的絕對指征，但是很多研究都指出：手術治療是獲得良好功能恢復的重要方法。目前臨床上尚沒有專門為肩胛骨設計的解剖鋼板等內固定器，可供選擇的內固定器有可吸收螺釘、拉力螺釘、重建鋼板、微型鋼板、張力帶鋼絲等等，應根據不同骨折靈活選用手術入路和內固定器[21]。因此，在SF的治療中，何種骨折需要手術治療、選擇何種手術入路就成了重點。

3.1非手術治療非手術治療的內容包括制動、懸吊或牽引、心理安慰、理療等。對于那些位移不是很大、愈合后對關節活動影響較小的骨折，尤其是肩胛骨體部的骨折，多采用非手術治療，早期制動、三角巾懸吊，4～6周X線見骨痂形成后，可去除三角巾行肩關節功能鍛煉，直至完全康復，一般能獲得良好的功能恢復。

3.2手術治療

3.2.1累及關節面的單一骨折即單純的關節盂骨折，由于涉及關節穩定性，只要使得關節穩定性受到破壞都應該積極手術治療，以獲得良好的功能恢復。參照Goss-Ideberg分型，一般認為，骨折位移大于4 mm（這個數據可根據臨床中具體情況在2～10 mm內變化）；前緣骨折塊面積大于關節面的25%；后緣骨折塊面積大于關節面的33%；塌陷面積大于關節面總面積的20%；關節半脫位和/或盂肱關節不穩定；多關節受累的骨折；均應手術治療來獲得良好的療效[22]。

3.2.2不累及關節面的單一骨折（1）單純肩峰骨折：在臨床上不多見，對于那些無移位或移位小于5 mm、估計保守恢復好的可保守治療，當骨折移位大于 5 mm，常需切開復位固定[23]。（2）單純喙突骨折：臨床上罕見，常認為骨折位移大于10 mm是手術指征，但因其上有韌帶及肌腱附著，特別是肱三頭肌短頭，即使攝片時骨折位移沒有達到手術指征，恢復中上肢的活動、體位的改變也常使位移超過10 mm，所以臨床上多主張手術治療[24]。（3）單純盂頸骨折：常使用的盂頸角（glenopolar angle，GPA）角度作為治療的依據，這個角度的大小等于關節盂上、下極連線與通過體部外側緣直線所交銳角大小，當 GPA小于22°時，需要手術治療[25]。（4）單純體部骨折：由于體部被肌肉包繞，骨折后移位常不嚴重，且參與關節運動功能較少，多保守治療即可，移位明顯時，為了能盡早行功能鍛煉，可手術固定。

3.2.3多部位聯合骨折這一類骨折往往提示致傷力為暴力，多合并其他諸如胸部、頸部、上肢、頭顱等嚴重損傷，建議其他合并損傷穩定后或同時行手術治療，以盡可能恢復功能。

3.2.4SSSC與FS損傷Goss于1993年提出SSSC的概念，它是由關節盂、喙突、肩峰、鎖骨遠端、肩鎖關節和喙鎖韌帶組成的骨-韌帶環；FS被廣泛接受的最新定義為同側鎖骨干和肩胛頸同時骨折而造成SSSC雙重破壞[25]。此類損傷同樣是高能損傷，且保守治療效果很差，應積極手術治療。

3.3手術入路查閱文獻會發現，隨著解剖研究的豐富、新技術（3D等）的飛躍，根據SF的不同，為了更好地促進術后恢復，SF手術入路也開始不再拘泥一些標準術式，創新、改革越來越多，但都是在臨床常規手術入路基礎上的改進，所以，常規入路仍然是治療SF的重要入路。下面就臨床上幾種常規手術入路術式和優勢作簡單介紹。

3.3.1傳統Judet入路（classic Judet approach，CJA）為肩峰后緣-肩胛骨內上角-肩胛下角的類似倒“L”弧形皮膚切口，沿肩胛岡下緣-內側緣走行，按走行切開岡上的筋膜和骨膜直達肩胛岡，切斷附于岡上的一部分三角肌，向外拉開，從菱形肌與岡下肌間隙進入，切開肩胛骨內側緣骨膜，向外側剝離岡下肌，即可露體部、盂頸部及外緣[26]。CJA可以顯露肩胛骨后方的大部分結構，是治療SF的標準手術入路，適用于關節盂、頸、肩胛岡、上緣、外緣的骨折及一些肩峰骨折，更適用于合并復雜肩盂骨折的骨折[27]。

3.3.2改良的Judet入路（modified Judet approach，MJA）皮膚切口走行同CJA，根據骨折類型的不同，選擇將三角肌向外上牽拉，或者切斷一部分三角肌，從岡下肌和小圓肌間隙進入，切開間隙筋膜，將岡下肌、小圓肌分別向上、向下拉開，即可顯露關節盂、頸和大部分體部[26]。此法的改良主要在于不需要將肩胛下肌從下窩剝離，擁有CJA法的所有優點，且不需廣泛剝離肌肉就可以處理關節內和盂的骨折，肩胛上神經和腋神經受損風險小，比CJA更安全[28]。

3.3.3外側緣入路（lateral margin approach，LMA）為肩峰后緣-肩胛下角的縱向切口，沿肩胛外側緣走行。切開一部分三角肌，向外拉開，從岡下肌與小圓肌間隙進入，鈍性分離肌間筋膜至外緣，分別向上、向下拉開岡下肌、小圓肌，即可顯露體部、頸的外部、內外緣和下角，還可進一步縱行切開關節囊以顯露頸部和盂部[29]。LMA從神經界面進入，對岡下肌血運影響小，基本保持肩袖的完整性，能縮小對SF部位周圍組織的損傷程度，且術口小，損傷相對小，利于術后恢復[30]。

3.3.4前方入路（anterior approach，AA）為起自喙突上方沿三角肌和胸大肌肌間溝走行的縱向切口。切開后，分別向外、向內牽開三角肌、胸大肌，顯露出聯合腱（肱二頭肌肌腱短頭和喙肱肌肌腱組成），切開喙肱肌的外側筋膜，向內拉開聯合腱，即可見肩關節前方。該入路是從神經界面進入，腋神經支配三角肌，胸內、外側神經支配胸大肌，肌皮神經從喙肱肌內側進入，這使得喙肱肌的外側是安全的，一般用于喙突和盂前緣骨折，特別是盂內偏前的骨折[31]。endprint

3.3.5前后聯合入路（anterior and posterior approach，APA）前面即用AA，后面可根據骨折的不同選擇不同入路，多使用MJA。此入路常用于浮肩（floating shoulder，FS）損傷或同時伴有SSSC損傷的治療[32]。

3.4SF術后康復恢復功能是治療的最終目的，手術有了堅強的固定，在醫護人員的指導下，術后10天內進行手臂及手指關節活動，術后10～14天進行肩關節前伸、后伸鍛煉，術后5周進行抱頸、爬墻鍛煉，術后12周恢復正常活動[33]。在專門的康復醫師指導下和器械幫助下，能獲得更好的術后療效。

4展望

綜上所述，現代社會SF多為高能損傷，呈增加的趨勢，骨折類型越來越復雜，對治療和功能恢復提出了更嚴格的要求，CT+三維為診斷提供了更好的方法，同時也能指導手術方式，應很好地掌握手術適應證，積極手術治療，根據骨折不同類型靈活選擇適合的手術入路，使用堅強的內固定器；術后康復也是非常重要的，良好的功能恢復才是醫生和患者的共同追求。今后，肩胛骨解剖學數據庫的完善、3D打印技術在SF治療中的應用研究、專門用于SF的解剖鋼板等內固定器的發明和應用都將是SF治療的熱門研究方向。

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（收稿日期：2017-06-12修回日期：2017-06-28）

（編輯：潘明志）-±s）endprint