踝關(guān)節(jié)手術(shù)入路及復(fù)位固定順序的研究

梁維平

白銀市第二人民醫(yī)院骨科，甘肅白銀 730900

踝關(guān)節(jié)骨折后，其踝穴完整性容易受到破壞，且關(guān)節(jié)穩(wěn)定性會(huì)隨之降低甚至消失，導(dǎo)致足外移位、足向后，并出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥狀，對(duì)患者的正常生活造成較大的影響。而踝關(guān)節(jié)骨折后，其功能的恢復(fù)主要取決于踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)是否得到正確的復(fù)位[1]。該文選取該院2012年1月—2013年11月期間期間收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者56例為研究對(duì)象，主要研究踝關(guān)節(jié)手術(shù)入路及復(fù)位固定順序，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究所選取的56例研究對(duì)象均為該院接收的踝關(guān)節(jié)骨折患者。其中，男性患者31例，女性患者25 例，年齡在 18～61 例，平均年齡(38.7±3.26)歲。Lauge-Hansen分型為：旋后-外旋18例，旋后-內(nèi)收16例，旋前-外展9例，旋前-外旋型10例，垂直壓縮3例。針對(duì)入院后存在明顯移位、脫位患者均予以簡(jiǎn)單復(fù)位，并在短腿用石膏托固定，對(duì)患側(cè)肢予以抬高，并進(jìn)行消腫治療。

1.2 方法

針對(duì)雙踝骨折患者，首先選取腓骨后外側(cè)，進(jìn)行縱直切口，并于內(nèi)踝前方行弧形切口，對(duì)外踝骨折予以復(fù)位，并用鋼板內(nèi)固定，之后再對(duì)內(nèi)踝進(jìn)行復(fù)位拉力螺釘、克氏針固定。針對(duì)三踝骨折患者，需要選取腓骨后外側(cè)做一個(gè)弧形切口，并于內(nèi)踝前方行弧形切口或是踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口。在骨折復(fù)位中，首先要進(jìn)行后踝與外踝的復(fù)位，再進(jìn)行內(nèi)踝、下脛腓韌帶的復(fù)位，并在跟腱與外踝處行腓骨后外側(cè)的弧形切口。由于腓淺神經(jīng)及隱靜脈位于切口外側(cè)，因此在切開復(fù)位時(shí)要注意對(duì)其保護(hù)。在手術(shù)過程中，還需要將腓骨長(zhǎng)短肌腱向前外側(cè)牽拉，拇長(zhǎng)屈肌要向內(nèi)側(cè)牽拉，必要時(shí)，還需要對(duì)拇長(zhǎng)屈肌腓骨起點(diǎn)處予以剝離，以便更好的顯露出骨折位置予以復(fù)位。若是后踝骨折塊大于關(guān)節(jié)面的1/4，則需要進(jìn)行復(fù)位固定，首先將脛骨遠(yuǎn)端后緣骨膜予以切開，觀察三角骨折塊，在不打開關(guān)節(jié)囊基礎(chǔ)上，把三角骨塊向遠(yuǎn)端予以翻開，并通過骨塊的間隙，將無法復(fù)位的小塊軟骨片取除，把帶關(guān)節(jié)軟骨的大骨折塊予以復(fù)位，之后行三角骨折塊復(fù)位。在復(fù)位過程中，要結(jié)合骨折塊大小，用空心釘從后向前或是從前向后予以固定。在這個(gè)過程中，若是切口無法有效顯露骨折端，或是固定后踝較為困難，則需用從內(nèi)踝側(cè)選取后內(nèi)側(cè)弧形切口，以便更好的顯露后踝，在骨折復(fù)位中，要采用3.5 mm的重建鋼板將其置于腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)予以固定，當(dāng)然也可以采用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板予以固定。同時(shí)，還要在C型臂X線機(jī)的透視作用下，對(duì)后踝、外踝的解剖復(fù)位效果進(jìn)行觀察。在手術(shù)完成后，用石膏后托功能位固定3～5周，并在拆除石膏后，在不負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行主動(dòng)屈伸鍛煉；術(shù)后8周進(jìn)行拄拐負(fù)重下地活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月取除固定螺釘，并進(jìn)行負(fù)重行走鍛煉。

1.3 效果評(píng)定

隨訪1年，采用Baird-Jackson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能狀況予以平均，包括踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛狀況、活動(dòng)狀況、行走能力、跑步能力等。其中，分值在100～96分之間為優(yōu)；分值在95～91分之間為良；分值在90～80分之間為中；分值小于80分為差,優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/組例數(shù)×100%。同時(shí)，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，其中（x±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料則用例數(shù)表示[n(%)]表示組間率，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床療效

所有患者術(shù)后均進(jìn)行1年隨訪，并在末次隨訪中采用Baird-Jackson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，具體如表1所示：

表1 術(shù)后Baird-Jackson評(píng)分情況[n(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況

所有研究對(duì)象經(jīng)過不同的手術(shù)治療后，其并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，具體如表2所示：

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況[n（%）]

3 討論

由于外踝長(zhǎng)度會(huì)對(duì)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位效果造成較大的影響，尤其是腓骨短縮、外旋及外側(cè)移位更容易對(duì)距骨關(guān)節(jié)面壓力造成影響。加之外踝存在10～15°外翻角，在短縮后易發(fā)生踝穴增寬、距骨外移，并出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥。所以，在骨折后要按照解剖復(fù)位原理進(jìn)行，通過鋼板、螺釘固定，以便更好的恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，并維持正常外翻角度，以免踝穴變窄[2]。

而針對(duì)后踝骨折，由于后踝與外踝間存在下脛腓后韌帶連接，因此兩者間通常存在同時(shí)移位現(xiàn)象，在外踝解剖復(fù)位中，可對(duì)后踝骨折予以同時(shí)復(fù)位。而針對(duì)大骨折塊，則需要進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定。而這種內(nèi)固定中，因后踝位置較深，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜[3]。所以，在復(fù)位、固定時(shí)，可采用腓骨后外側(cè)弧形切口，以便更好的顯露骨折狀況，便于復(fù)位。對(duì)于較小的后踝骨折塊，可采用空心螺釘從后向前予以固定，而針對(duì)較大的骨折塊，則要從后向前或是從前向后予以固定[4]。在三踝骨折固定中，要按照后踝、外踝、內(nèi)踝、下脛腓韌帶順序依次固定，并以腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)弧形為切口，將后踝骨折快所連接的關(guān)節(jié)囊、韌帶、后踝骨折等進(jìn)行更好的暴露出來[5]。從該研究結(jié)果可看出，不同類型的骨折患者經(jīng)過不同手術(shù)入路及復(fù)位固定順序治療后，療效優(yōu)良率達(dá)到94.64%；而并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.36%。

綜上所述，在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中，要采取正確的手術(shù)入路方法，并遵循復(fù)位固定順序及外踝解剖復(fù)位原理，以確保手術(shù)治療效果。

[1]李建軍,張宏斌.前內(nèi)側(cè)與前外側(cè)入路內(nèi)固定治療C型pilon骨折的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科,2014,7(6)：502-505.

[2]陳玉宏,高翔.經(jīng)內(nèi)踝截骨空心螺釘內(nèi)固定治療距骨體部骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志,2015,23(4)：355-360.

[3]宋國(guó)全,汪洪波.術(shù)中改換體位應(yīng)用后外側(cè)手術(shù)入路治療三踝骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(4)：425-426.[4]段來寶,畢宏政.采用外-后-內(nèi)踝復(fù)位固定順序治療三踝骨折的療效[J].足踝外科電子雜志,2015,2(3)：32-33.

[5]張俊,沈燕國(guó).不同手術(shù)入路與體位在三踝骨折內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(6)：565-567.