老年踝關節旋后外旋型骨折金屬植入物內固定方式及內固定物選擇

賀超

宜賓縣骨科醫院，四川宜賓644603

隨著時代的發展和醫療技術的進步，為了更好的幫助關節功能的恢復，在對老年踝關節旋后外旋型骨折的治療過程中，往往需要采用切開復位內固定[1]。而因為老年人存在骨質疏松的情況，這也給切開復位內固定帶來了一定的麻煩，極易造成傷口出現并發癥。在該文中，通過從該院中選取2012年4月—2016年4月接受治療的老年踝關節旋后外旋型骨折患者共100例進行探究，不僅探究分析了骨折手術治療效果的選擇，同時也分析了手術切口以及內固定方式中所存在的問題，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院中選取接受治療的老年踝關節旋后外旋型骨折患者共100例。其中，有男性患者45例，女性患者55例，患者的年齡在50～83歲之間，平均年齡為（62.5±1.1）歲。另外，在所有患者中，受傷肢體在左側的患者為46例，受傷肢體在右側的患者54例；而患者病例類型可分為單純外踝骨折、雙踝骨折、三踝骨折，分別為25例、38例、37例。此外，所有研究均簽署了知情同意書。

1.2 方法

對內踝骨折視骨質條件及骨塊大小采用1.5 mm/2.0 mm克氏針或半螺紋拉力螺釘或空心加壓螺釘進行固定，后踝骨折則應該采用外后側切口復位固定。而在手術完成后，則應該根據骨折的穩定情況決定是否采取石膏外固定[2]。在手術時機的選擇時，應該在患者患處為出現明顯腫脹或張力性水皰之前采用急診手術復位的方式進行內固定，而在錯過急診手術復位時機時，則應該在患者患處腫脹減輕或皮膚皺紋出現后對患者進行手術。而在對外踝、內踝以及后踝進行處理時，則應該分別采用外踝前外側弧形切口或外側縱形切口，并用復位鉗將骨折遠端解剖復位，術中注意恢復腓骨長度保護腓淺神經，并用腓骨遠端解剖鎖定或非鎖定鋼板或1/3管狀接骨板或克氏針張力帶內固定；在對內踝進行處理的過程，則對單純內踝三角韌帶斷裂不做修復。而在后踝進行處理時，且術前判斷后踝骨折累及關節面超過25%的情況下，則可通過后外側切口，可將腓骨長短肌與足拇長屈肌間隙顯露后踝并復位骨折，直視下從后向前垂直骨折線擰入螺釘固定。

1.3 觀察指標

依據AOFAS踝-后足功能評分標準來對患者的踝關節功能改善情況及進行評價，其中總分為100分，分值越高表示踝關節功能越好，其中小于70分為差；70～79分為可；80～89分為良；90～100分為優。

1.4 統計方法

運用SPSS 20.0統計學軟件對數據結果進行統計學分析，運用（±s）來表示計量資料，并采用t來進行檢驗，并采用百分數（%）來進行計數資料的表示，并采用χ2來進行檢驗，得出相關數據。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對患者進行跟蹤隨訪

對所有患者進行跟蹤隨訪后發現，患者的骨折均愈合，隨訪的時間在12～25個月之間，平均隨訪時間為（16.5±1.2）個月。

2.2 治療效果

在所有患者中，有20例患者需要采用急診手術的方式進行治療，有80例患者采用延期手術的方式進行治療；采用前外側入路的顯露外踝患者有78例，而選用外側入路的患者有22例。有97例患者采用了腓骨遠端解剖接骨板的方式進行治療，而在這其中有62患者采用了解剖鎖定接骨板，有25例患者采用了非鎖定接骨板，10例采用了1/3管狀鎖定接骨板；有3例患者采用了克氏針張力帶固定。內踝骨折采用克氏針進行固定的14例患者中，有1例患者后期出現了松動的情況，但最終骨折順利愈合。而采用后外側入路顯露并固定后踝的患者有22例。此后采用X射線對骨折復查顯示，骨折均愈合，且未出現無螺釘穿入關節內的情況。有4例患者為外踝傷口延遲愈合，分別有3例患者采用了解剖鎖定接骨板固定，1例解剖非鎖定接骨板，在兩者之間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 功能評估

對骨折愈合后關節功能評分后發現，其優良達到了91%。對比其治療前后踝關節功能評分，差異有統計學意義（P＜0.05）。如表1所示。

表1 開展治療前后踝關節功能評分比較[(±s)，分]

表1 開展治療前后踝關節功能評分比較[(±s)，分]

治療前（n=100）治療后（n=100）P 58.26±2.35 78.63±4.28＜0.05

2.4 不良反應的發生情況

有15例患者在骨折愈合后出現局部不適而將內固定取出，在這15例患者中，有13例患者為腓骨遠端解剖鎖定接骨板，2例患者為解剖非鎖定接骨板，在兩者之間差異有統計學意義（P＜0.05）。而在72例采用鎖定接骨板的患者中，有2例患者出現了螺釘和接骨板間“冷焊接”的情況。另外，有1例患者在采用腓骨遠端解剖非鎖定固定后出現了腓骨肌腱炎的情況，而在運用保守治療后患者的疼痛得到了緩解。

3 討論

通常情況下，旋后外旋型骨折是踝關節骨折中最為常見的一種。而為了恢復促進踝關節盡快的恢復穩定性，采用切開內固定的方式進行治療自然而言就成為最為有效的治療措施，而因為老年人存在骨質疏松、其他系統性疾病以及皮膚供血不足等情況，這也給切開復位內固定帶來了一定的麻煩，極易造成傷口出現并發癥，最終影響治療的效果[3]。

在對患者的手術時機進行選擇時，在踝關節出現骨折的數小時之內，即患者局部未出現明顯腫脹以及張力性水皰之前，可采用急診手術的方式進行治療；而當患者的治療錯過這一時間段時，則應該采用抬高患肢制動、脫水、冷敷等方式進行護理，在患者患處腫脹減輕，出現皮膚皺紋后再對患者進行手術處理[4]。

一般而言，在老年人群體中都會伴隨一定的系統性疾病，所以，在對該類患者進行手術治療前，應該對患者的各項指標進行檢查，也就促使延期手術治療所占的比例極高。而在治療的過程中，需要引起注意的是，當距骨向外側明出現顯位移時，會使內踝骨折端將局部皮膚頂起，不僅會使皮膚的張力明顯增加，而且會延期切開復位的時間，進而可能導致內踝皮膚壞死，增大內固定后感染的風險。而為了防止并發癥的產生，則一般急診手法復位局部加棉墊夾板外固定的方式來緩解疼痛及皮膚的受壓狀態，其作用不僅可以大大降低患者皮膚壞死的情況，而且有利于緩解局部腫脹及疼痛[5]。

根據相關報道得知[6]，外踝是發生閉合踝關節骨折的多發帶，而為了防止傷口愈合延遲的情況發生或為了避免接骨板直接在傷口下暴露以及為了在手術完成后避免出現術后骨性突起出的瘢痕以及摩擦所引起的疼痛，所以一般不宜采用外側直切口。而在采用前外側弧形切口的情況下，不僅可以將脛腓前韌帶和部分關節面進行顯露，而且在直視骨折復位的情況下，還可探查距骨頂軟骨是否存在損傷，達到修復距腓前韌帶目的。

而從該文的分析研究中也可看出，對所有患者進行跟蹤隨訪后發現，患者的骨折均愈合，隨訪的時間在12～25個月之間，踝關節功能恢復的優良率達到91%，在對外踝骨折的內固定選擇時，雖然鎖定接骨板有發生“冷焊接”的風險，但其固定效果無疑是最佳選擇，尤其以腓骨遠端解剖鎖定接骨板為最佳。雖然對內踝骨折進行固定時，有皮膚壞死的風險，但若骨折塊夠大，空心加壓螺釘無疑是最佳選擇。一般而言，隨著外踝及內踝的復位，后踝骨折隨之復位，若術前判斷后踝有手術指征的，若骨質條件允許，半螺紋拉力螺釘也是很好的選擇[7]。

綜上所述，在老年踝關節旋后外旋型骨折的治療過程中，應該視患者骨質條件及骨塊大小選用合適的合理內固定物和內固定方式，因老年患者都可能有不同程度的骨質疏松，在外踝骨折內固定物的選擇時盡量選用腓骨遠端解剖鎖定接骨板，內踝骨折盡量選用空心加壓螺釘。具體而言，內固定物可選擇腓骨遠端解剖鎖定及非鎖定接骨板、1/3管狀鎖定或非鎖定接骨板、克氏針張力帶、半螺紋拉力螺釘或空心加壓釘，而內固定時機可選擇急診手術或延期手術，無論采用何種內固定物，早期有效的加強內固定加中后期恰當的功能鍛煉均可有效提升內固定治療效果。

[1]李軍,柴衛兵,盧宏章,等.老年踝關節旋后外旋型骨折金屬植入物內固定方式及內固定物選擇[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(26):4907-4910.

[2]楊敬,李興龍,王強,等.手術治療老年踝關節旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度骨折的臨床觀察[J].北京醫學,2017,39(2):198-200.

[3]曾林如,湯樣華,徐燦達,等.內固定治療老年旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折[J].中國中西醫結合外科雜志,2017,23(3):312-313.

[4]魯宏,李俊,廉凱.鎖定鋼板治療不同Lauge-Hanse分型后踝骨折的效果[J].實用骨科雜志,2016,22(5):410-413.

[5]湯樣華,曾林如,岳振雙,等.手術治療老年旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折[J].臨床骨科雜志,2016,19(4):481-483.

[6]季云瀚,馬昕,王旭,等.切開復位內固定手術治療66例老年踝關節骨折臨床觀察[J].中國矯形外科雜志,2014,22(2):105-109.

[7]陳良,陳巧杰,武少坤,等.手術治療老年骨質疏松性踝關節骨折41例分析[A].浙江省醫學會骨科學分會.2015年浙江省骨科學學術年會論文匯編—創傷專題[C].浙江省醫學會骨科學分會,2015（11）:1.