敷料外壓迫預防深靜脈置管口滲血及滲液的效果研究

羅 藹，陳秀梅，潘 珊（廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東廣州510260）

深靜脈置管是指經體表穿刺至相應靜脈插入導管至大血管內達到上腔靜脈或下腔靜脈的導管，可利用其測定各種生理參數，提供各種治療途徑，臨床常見的有中心靜脈導管、經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）及輸液港的使用。隨著醫學的不斷發展，深靜脈置管由于保留時間長、靜脈滴注藥物種類廣泛、導管彈性好等優點，已廣泛用于危重患者的救治、腸外靜脈營養、血液標本采集等，能解決患者因手術感染、血液病、慢性病、腫瘤靜脈滴注存在的困難和問題，同時，能減輕患者因反復穿刺而帶來的痛苦，提高護理工作效率[1]。但隨著深靜脈置管在臨床醫療中越來越廣泛的使用，其出現的并發癥也不斷增多，其中置管后穿刺口出現滲血及滲液是臨床常見問題，因而帶來相關感染、醫用粘膠性皮炎（MARSI）等問題也越來越突出，所以，臨床越來越重視預防和治療滲血及滲液方面的護理。本研究使用敷料外壓迫的方法，在減少滲血及滲液、減少敷料更換頻次從而降低MARSI發生率方面取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2016年9月本院收治的新置入深靜脈導管患者208例作為研究對象，其中PICC 174例，中心靜脈導管34例。采用隨機數字表法分為對照組和研究組，每組104例。對照組患者中男 59 例，女 45例；年齡 20～72 歲，平均（48．31±8．47）歲；腦梗死4例，大腸癌25例，胃癌21例，肺癌23例，乳腺癌12例，泌尿生殖系統腫瘤6例，宮頸癌3例，卵巢癌7例，其他腫瘤3例。研究組患者中男61例，女43例；年齡 22～78 歲，平均（46．56±9.12）歲；腦梗死 5 例，大腸癌15例，胃癌30例，肺癌20例，乳腺癌16例，泌尿生殖系統腫瘤2例，宮頸癌10例，其他腫瘤6例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 敷料更換方法 按本院靜脈治療項目組制定的敷料更換規范，在醫院病房內，由接受過深靜脈置管維護系統培訓的護士進行敷料更換。在患者置管24 h后進行敷料更換時常規消毒，皮膚待干后對照組采用傳統敷料粘貼方法，在嚴格無菌操作下將9層方紗壓迫穿刺口，再用透明敷料外貼固定，若滲血及滲液滲透9層方紗隨時更換，否則每48小時更換1次。研究組采用改良的粘貼方法，在嚴格無菌操作下，詳細評估患者病情，先用透明敷料外貼固定，然后在透明敷料外的穿刺點上方使用9層方紗壓迫，觀察方紗下穿刺口如有滲血及滲液隨時更換；若無滲血及滲液則每7天更換1次；若滲血及滲液量大或反復滲出則在無菌狀態下剪開透明敷料中心，然后將透明敷料外貼于置管口周圍，露出穿刺點，穿刺點上方再用9層方紗壓迫包扎；若滲血及滲液滲透9層方紗隨時更換，否則每48小時更換1次，透明敷料則每7天更換1次。

1.2.2 觀察指標 連續觀察10 d，對比兩組患者每導管平均更換頻次、更換敷料平均所用時間、更換敷料費用及MARSI發生率等。

1.3 統計學處理 應用SPSS17．0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均未發生局部感染及導管相關性血流感染。研究組患者每導管平均更換頻次、更換敷料平均所用時間、更換敷料費用及MARSI發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者觀察指標比較

3 討 論

深靜脈置管已廣泛用于臨床生理參數的監測、輸注藥物和血液，特別是用于腸外營養支持等。但在應用過程中發現，深靜脈置管能引起一系列并發癥，包括感染、導管脫落、濕疹、穿刺點滲血及滲液等。曾經有研究表明，深靜脈置管口滲血及滲液發生率為10.8%～29.7%，大大影響了患者的治療，故臨床上已越來越重視引起滲血及滲液發生的原因及尋找處理的新方法[2-3]。而發生深靜脈置管滲血及滲液的原因很多，包括導管置入長度、患者病情、患者個體因素、患者置管側肢體負重情況及敷料壓迫方法是否規范等。因此，除配合醫生積極處理患者病情、向患者及其家屬或陪護者做好詳細、有針對性的健康教育外，掌握、使用有效及規范的敷料壓迫方法，對良好地控制深靜脈置管滲血及滲液具有非常重要的意義。

對深靜脈置管敷料的更換頻率有較多的報道[4-5]，有研究表明，有滲血及滲液時應隨時更換敷料，否則可以每3～7天更換1次。而近年來，不論是在國內還是在國外，對深靜脈置管敷料的更換頻率均有權威、明確的規定，其中2011年美國疾病預防控制中心導管相關性血源感染指南規定，紗布類敷料需隔天更換1次，無菌透明敷料至少每7天更換1次[6]；2011年美國靜脈輸液護理學會制定的輸液治療護理實踐標準指出，透明半通透性敷料應每5～7天更換1次，紗布敷料必須每2天更換1次[7]；2014年我國靜脈治療護理技術操作規范指出，無菌透明敷料應至少每7天更換1次，出現滲液或滲血時應及時更換[8]。

深靜脈置管滲血及滲液的發生必然會增加置管敷料的更換頻次。但有不少研究均提到敷料的更換并不是越頻繁越好，而會產生更多新的問題。傅榮等[4]對PICC穿刺部位敷料更換時間與感染的關系研究表明，頻繁更換敷料會使穿刺部位過多暴露于空氣中而增加感染的機會。傅愛瓊[9]研究了不同時間更換敷料對PICC導管穿刺部位感染的影響，結果顯示，頻繁更換敷料使穿刺部位過多暴露于空氣中會增加感染機會或敷料更換間隔時間過長同樣會引發細菌感染。陳琛等[10]對MARSI的系統性回顧研究表明，反復揭除敷料會增加發生MARSI的危險。MARSI指的是揭除醫用粘膠后局部皮膚出現持續30 min以上的紅斑、水皰、糜爛等表現，是一種常見的皮膚撕脫傷[11]。

在醫用粘膠快速發展的今天，MARSI的發生越來越多，臨床已越來越重視MARSI的預防和處理。故由此也可見，深靜脈置管滲血或滲液會引起頻繁更換敷料。因此，會大大增加感染的機會，同時，也會大大增加MARSI發生率。

對深靜脈滲血及滲液的處理，除要求使用規范的敷料固定方法外，壓迫技巧也尤為重要。葉和珍等[12]在3M自我粘纏繃帶在PICC置管后穿刺點壓迫止血中的應用中提出，置管完畢使用自我粘纏繃帶壓迫穿刺點止血效果好。但相關研究采用的方法均是在敷料內的壓迫方法，敷料外的壓迫方法暫未見相關文獻報道。

本研究在不違反相關指南和規范的原則上，對新置入深靜脈置管的對照組患者使用傳統敷料更換方法，在透明敷料內使用9層方紗壓迫，若方紗被滲透隨時更換，否則每48小時更換1次；而研究組患者在敷料外使用9層方紗壓迫的方法，可每7天更換1次或僅穿刺口上方的紗布敷料至少每48小時更換1次。結果顯示，兩組患者均未發生局部感染及導管相關性血流感染。研究組患者每導管平均更換頻次、更換敷料平均所用時間、更換敷料費用及MARSI發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，使用敷料外壓迫方法不僅可明顯減少深靜脈置管患者滲血及滲液情況，還可減少敷料更換頻次，從而有效降低MARSI發生率，同時，也可大大減輕患者痛苦及醫療費用，顯著減少護士的工作時間，減少醫療耗材，節省社會醫療資源，非常值得臨床推廣應用。

[1]蘇彩虹．深靜脈置管的臨床應用和護理[J]．中國藥物經濟學，2012（3）：326-327．

[2]鐘煥新．深靜脈置管120例并發癥護理[J]．內蒙古中醫藥，2014，33（14）：169-170．

[3]唐兆芳，童本沁，錢秀芬．急診深靜脈置管穿刺點滲血危險因素分析及護理對策[J]．江蘇醫藥，2015，41（11）：1353-1354．

[4]傅榮，袁玲，李蓉梅．PICC穿刺部位敷料更換時間與感染的關系探討 [J]．護理學報，2010，17（18）：66-67．

[5]李敏.中心靜脈導管置管處敷料更換頻率有效性的meta分析[D].杭州：浙江大學，2015.

[6]O′Grady NP，Alexander M，Burns LA，et al Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Clin Infect Dis，2011，52（9）：e162-193.

[7]豆丁網.2011美國ins靜脈輸液治療護理實踐標準解讀[DB/CD].http://www.docin.com/p-859746784.html.

[8]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.靜脈治療護理技術操作規范[Z].2014-12-12.

[9]傅愛瓊.敷料不同時間更換對PICC導管穿刺部位感染的影響[J].安徽醫藥，2013，17（8）：1438-1439.

[10]陳琛，陸巍，吳玲，等．醫用粘膠劑相關性皮膚損傷文獻的系統性回顧[J]．護理學雜志，2016，31（20）：99-103．

[11]呂娟，張雪梅，楊璐.老年患者發生醫用黏膠相關性皮膚損傷的相關因素分析[J].華西醫學，2016，31（6）：1104-1107.

[12]葉和珍，李香利，吳小潔.3M自我粘纏繃帶在PICC置管后穿刺點壓迫止血中的應用[J].護士進修雜志，2009，24（23）：2182-2183.