住院患者猝死2例引發(fā)的護理管理思考

閆亞瓊（忠縣中醫(yī)醫(yī)院，重慶404300）

猝死是指突然發(fā)生并迅速致死的嚴重事件，即患者表現(xiàn)出急性癥狀后立即死亡或6 h內(nèi)意外死亡的情況[1]。由于機體潛在的疾病或重要器官急性功能障礙導致的意外的突然死亡，具有死亡的急驟性、意外性、疾病的潛在性等特點[2]。有關住院患者猝死發(fā)生率的報道不多，王金萍等[3]報道，住院老年人猝死占同期死亡的13.79%，內(nèi)科病房發(fā)生猝死占內(nèi)科死亡人數(shù)的17.24%，說明猝死在住院總死亡人數(shù)中占很大比例，加之猝死發(fā)生突然，給搶救治療帶來很大困難，尤其是在基層醫(yī)療機構，面對猝死患者多數(shù)時候更是回天乏術。2013—2016年本院收治的2例住院患者術后病情穩(wěn)定，無任何征兆出現(xiàn)猝死，家屬難以接受，發(fā)生醫(yī)療糾紛，引起醫(yī)院管理層及臨床醫(yī)護人員的高度重視，同時，引發(fā)了護理管理者的思考，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，男，70歲。因雙下肢靜脈迂曲擴張10年余于2013年6月24日以雙下肢大隱靜脈曲張收入院。入院查體：體溫36．7℃，脈搏84次/分，呼吸頻率20 次/分，血壓 142/92 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心界不大，心律齊，心電圖檢查未見異常。雙下肢靜脈造影檢查提示深靜脈通暢。于2013年6月26日在硬膜外麻醉下行雙側(cè)大隱靜脈高位結扎、抽剝術。患者術后生命體征平穩(wěn)，下肢無腫脹，足背動脈搏動良好，2013年于7月1日（術后第5天）13：15蹲廁所后突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、大汗淋漓，迅速出現(xiàn)呼吸、心跳停止，搶救無效死亡。家屬不同意尸檢，以賠償平息糾紛。

1.2 病例2 患者，男，54歲。因便時疼痛伴便血1年余于2016年11月28日以肛裂、混合痔收入院。入院查體：體溫36．0℃，脈搏85次/分，呼吸頻率20次/分，血壓132/84 mm Hg。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心律齊，心電圖檢查未見異常。于2016年11月29日上午在硬膜外麻醉下行肛裂切除、外剝內(nèi)扎術。患者術后生命體征平穩(wěn)，術后第3天已解大便，肛門墜脹及疼痛感明顯減輕。于2016年12月4日（術后第5天）11：45起床小便時突然暈倒，面色蒼白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓。查體：脈搏細弱（131次/分），血壓76／42 mm Hg，血氧飽和度60%，迅速出現(xiàn)自主呼吸停止，大動脈搏動消失，經(jīng)積極搶救無效死亡。尸檢結果：右肺大動脈干粗大紅色血栓性栓塞，呈騎跨型完全阻塞右肺動脈主干及其分支，血栓長7.5 cm，右心室及肺動脈擴張，右心室壁有出血點。

2 討 論

2.1 案例分析 本文2例均為術后患者，入院時原發(fā)疾病并不復雜，精神面貌均良好，手術均順利，均于術后第5天出現(xiàn)病情變化，搶救無效死亡。患者的家屬無法接受這一事實而引發(fā)醫(yī)療糾紛。病例1出現(xiàn)病情變化時當天各項治療已結束，醫(yī)生診斷為急性肺栓塞、急性肺源性心臟病，患者的家屬不接受尸檢，醫(yī)院妥協(xié)進行了賠償。病例2出現(xiàn)病情變化時患者靜脈輸液治療進行中，醫(yī)生仍診斷為急性肺栓塞、急性肺源性心臟病，而患者的家屬以藥物問題致死要求賠償，最終在第三方調(diào)解下患者的家屬同意尸檢，尸檢結果證實了醫(yī)生的診斷。2例猝死患者引發(fā)了醫(yī)院護理管理者及臨床護士的廣泛討論，并從中吸取了一定經(jīng)驗教訓，對護理管理及臨床護理工作具有一定的指導意義。

2.2 護理管理思考

2.2.1 加強護士的培訓學習 護士必須加強學習，增強對疾病的認識，以專業(yè)理論指導護理實踐，保證護理安全。肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)所引發(fā)的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征[4]，是臨床急癥之一，其發(fā)病率和病死率均較高，病死率達20%～30%[5]。外科手術是肺栓塞的高危因素之一，有研究表明，外科手術后肺栓塞發(fā)生率可達5%～10%[6]。從2例急性肺栓塞猝死患者的臨床資料可見，患者發(fā)病前無任何征兆，病情變化太突然、迅猛，對基層醫(yī)院而言，搶救成功率幾乎為零。但發(fā)生肺栓塞有時是可避免的[6]，護士應深刻認識急性肺栓塞，如果對疾病具有更全面的掌握，一是可以指導護理健康教育，手術前后向患者及家屬講清可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及后果，指導患者活動，以盡可能地避免急性肺栓塞發(fā)生的危險因素；二是可以指導護士進行病情觀察，對有發(fā)生急性肺栓塞危險因素的患者，要多觀察、勤巡視，以便及早發(fā)現(xiàn)。呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、血壓下降是肺栓塞的典型癥狀，患者一旦出現(xiàn)上述癥狀，護士應立即作出正確判斷實施搶救并向醫(yī)生報告。

2.2.2 嚴格核心制度的執(zhí)行 護士必須嚴格執(zhí)行護理制度和操作流程，是確保護理安全、杜絕護患糾紛的關鍵。病例2患者的家屬認為肛裂這樣的手術很小，術后患者情況一直很好，一時接受不了患者死亡是其自身疾病發(fā)生、發(fā)展的結果這一現(xiàn)實，以護士用錯藥為由引發(fā)糾紛。醫(yī)院護理管理人員立即進行調(diào)查責任護士，了解其操作流程，包括對靜脈滴注治療卡的執(zhí)行，最終做到心中有數(shù)，以指導糾紛的處理。雖然該例患者最終的尸檢結果報告死亡原因與護士用藥無關，但再次提醒護士必須嚴格執(zhí)行護理制度和操作流程，以杜絕護理差錯的發(fā)生。如在查對制度、巡視制度、觀察記錄的執(zhí)行中出現(xiàn)任何一個環(huán)節(jié)的疏忽，均會讓患者的家屬作為糾紛升級的把柄。

2.2.3 提高護士應急救治的能力 護士必須具有較強的應急、應變能力，以嫻熟的技巧配合醫(yī)生搶救，達到盡力挽救生命、減少糾紛的目的。2例肺栓塞猝死患者的臨床資料表明，無論患者原發(fā)疾病輕重、手術大小、術后時間長久，隨時均會發(fā)生患者病情突變致死，不能輕視每一例患者的病情。作為護士隨時均可能參與搶救患者的工作，應熟練掌握科室搶救設施設備及急救藥品的應用，做到分秒必爭、臨危不亂，以嫻熟的操作技術、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L增強患者及家屬對醫(yī)護人員的信任感，從而能不同程度化解部分糾紛。

2.2.4 提高護理隊伍的綜合素質(zhì) 護士必須具備良好的心理素質(zhì)及溝通能力，才能為護理安全提供保障。病房出現(xiàn)猝死患者，對其家屬是嚴重打擊的同時，對科室護士無疑也會帶來沉重打擊。面對鮮活生命的突然離去，護士這一刻會對無法兌現(xiàn)救死扶傷這一職責而懊惱，甚至會對自己的護理行為產(chǎn)生短暫的質(zhì)疑，“我在這過程中真做錯什么了？”，尤其是面對患者的家屬指責醫(yī)護行為時，有的年輕護士更是不知所措。因此，護士必須具有強大的內(nèi)心去面對突發(fā)的死亡，盡快調(diào)整心理，鎮(zhèn)靜自若地為死者的家屬講解病情的發(fā)生、發(fā)展，表示醫(yī)護已盡力，希望獲得其理解。

總之，護理安全對護理工作者而言是一個永恒的主題。隨著中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標（2017版）的發(fā)布，各醫(yī)療機構均在以不同方式組織學習。作為基層醫(yī)院更要加強護理管理，圍繞患者安全目標，強化對護士的安全教育，牢固樹立“安全第一”思想[7]。培育全員安全意識，強化培訓學習，提高安全防范本領，為確保護理安全奠定堅實基礎。

[1]王瑞.神經(jīng)內(nèi)科38例住院患者猝死原因臨床分析[J].中國實用醫(yī)刊，2016，43（9）：107-109.

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[3]崔光華，鐘秀宏，張春陽，等.泌尿外科患者術后猝死相關因素分析[J].黑龍江醫(yī)學，2013，37（12）：1174-1175.

[4]郭愛敏，周蘭姝.成人護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：278.

[5]劉英，宋一平，張傳開，等.骨折術后并發(fā)肺栓塞猝死的臨床分析及護理[J].中國矯形外科雜志 ，2008，16（4）：314-316.

[6]陳桂香，吳建龍，王學文.手術中急性肺栓塞猝死1例[J].河北醫(yī)學，2014，20（12）：2147-2148.

[7]馮亞玲.安全護理工作之再思考[J].今日健康，2015，14（5）：241.