不同穿刺法在血液透析患者動靜脈內瘺保護中的效果比較

吳 磊，張 璜

血液透析是目前臨床治療慢性腎衰竭，提高患者長期生存的有效措施，自體動靜脈內瘺(arteriovenousfistula,AVF)則是血液透析治療的永久性血管通路，具有血管通暢率高、穿刺部位感染發生率低等優點，對慢性腎衰竭患者的生存極為關鍵[1,2]。AVF穿刺法主要有鈍針扣眼穿刺法、銳針繩梯穿刺法和區域穿刺法，銳針繩梯穿刺法對穿刺血管的長度要求較高，臨床應用中受到一定的限制，區域穿刺法的并發癥發生率相對較高，而鈍針扣眼穿刺法可明顯減少血管瘤及內瘺血管狹窄等并發癥的發生率[3,4]。本研究擬比較鈍針扣眼穿刺法與區域穿刺法在血液透析患者動靜脈內瘺保護中的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院血液凈化中心2013年2月至2016年1月期間行血液透析治療的300例慢性腎衰竭患者作為研究對象，所有患者既往無精神方面的疾病史，且可正常進行言語交流，均已簽署知情同意書。上述患者根據數字表法隨機分為2組，鈍針扣眼穿刺組(n=150例)：男85例，女65例，平均年齡為(48.7±12.6)歲，平均病程為(5.1±1.2)年，平均受教育年限為(7.7±2.1)年；區域穿刺組(n=150例)：男90例，女60例，平均年齡為(50.1±13.2)歲，平均病程為(5.4±1.3)年，平均受教育年限為(7.6±2.2)年。兩組患者在性別、年齡、病程、受教育年限等方面比較無顯著差異性(P>0.05)，本研究方案已通過院倫理委員會批準。

1.2 穿刺方法

1.2.1 鈍針扣眼穿刺法 首先由血液凈化中心護理人員組建成為小組，護士長為組長，詳細演示鈍針扣眼穿刺法的操作步驟，并講解各種要點和注意事項，監督組員認真學習并予以考核。(1) 選擇合適血管予以穿刺：選擇血管走行較直的動靜脈內瘺，距內瘺吻合口需旁開5～6cm，注意避開內瘺感染、靜脈血管結等部位，首先穿刺靜脈，然后再對動脈進行穿刺。針對新形成的AVF則需待其成熟后4～6周方可予以穿刺[5]；(2) 穿刺部位環境準備：首先使用生理鹽水溶液軟化處理結痂點，然后對穿刺部位予以消毒處理并徹底清除血痂；(3) 銳針穿刺步驟：首先用左手感受穿刺血管走向、深度及搏動等情況，繃緊穿刺部位上方皮膚后用右手中指固定下方皮膚，根據隧道深淺度個體差異性選擇穿刺角度，進針后角度盡量偏低，輕推進入血管內，然后妥善固定和覆蓋穿刺部位[6]；(4) 鈍針穿刺步驟：穿刺6～10次形成隧道后，改用鈍針沿扣眼旋轉，最后輕推進入血管內。

1.2.2 區域穿刺法 首先選擇合適的動靜脈穿刺區域，仔細評估皮膚情況，從而保證AVF處于通暢狀態。消毒處理穿刺部位，然后將穿刺針呈蜂窩狀進行穿刺，選擇距離吻合口5cm以上的內瘺作為動脈端穿刺點，外周淺靜脈則作為回路。出現回血后將穿刺針輕推進入血管內，最后妥善固定和覆蓋穿刺部位。

1.3 觀察指標

采用數字評分表比較兩組疼痛嚴重程度，疼痛程度分級為，0分：無明顯疼痛不適感；1～3分：僅有輕度疼痛不適感；4～6分：表現為中度疼痛不適感；7～10分：重度疼痛不適。比較兩組血管異常狹窄、血管內血栓形成、動脈血管瘤形成、內瘺感染等并發癥發生率。

1.4 統計學方法

本研究數據均采用SPSS16.0統計軟件予以分析，組間計量資料比較采用成組t檢驗，兩組計量資料比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，以P<0.05表示顯著差異，有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組穿刺疼痛嚴重程度比較

鈍針扣眼穿刺組無痛、輕度疼痛比例明顯高于區域穿刺組(P<0.05)，而中度疼痛及重度疼痛比例明顯低于區域穿刺組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組穿刺疼痛嚴重程度比較[n(%)]

2.2 兩組穿刺并發癥發生率比較

鈍針扣眼穿刺組血管異常狹窄、血管內血栓形成、動脈血管瘤形成、內瘺感染等并發癥發生率明顯低于區域穿刺組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組穿刺并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

多數慢性腎衰竭患者醫院就診時間相對較晚，血管條件較差，達不到動靜脈內瘺穿刺所需血管的長度，且穿刺后極易出現動脈血管瘤、血管異常狹窄等并發癥，最終對患者療效產生不利影響[7]。因此選擇恰當的AVF穿刺操作方式，對于確保AVF處于通暢狀態、降低并發癥發生率及延長AVF應用時間顯得極為關鍵[8]。

既往采用的區域穿刺法對血管內膜組織可能造成嚴重損傷，進而誘導血管異常狹窄、動脈血管瘤及血管內血栓組織形成等多種并發癥的發生[9]。而鈍針扣眼穿刺法具有以下多種優點[10]：⑴每次穿刺操作均具有相同的進針點、穿刺角度和深度，可明顯加快隧道的形成速度，而在固定部位進行穿刺可有效避免穿刺操作失敗所致的血管損傷現象，也可以明顯減少銳針穿刺所致隧道割傷/擴大而持續出血等情況發生；⑵鈍針扣眼穿刺法具有較高的一次性穿刺成功率，可避免反復多次的穿刺操作，從而顯著性提高工作效率；⑶對血管組織損傷程度較為輕微，按壓止血時間相對較短，且穿刺部位滲血的發生率較低，患者穿刺疼痛嚴重程度較輕，更樂于接受此項穿刺操作；⑷ 隧道形成后可明顯緩解血管纖維化程度，顯著性降低血管異常狹窄、血管內血栓組織形成及動脈血管瘤等并發癥的發生率，具有較高的安全可靠性；⑸ 穿刺針頭為鈍頭，不會對隧道造成嚴重的損傷；⑹ 對穿刺血管條件和長度要求不高，在各種操作方式的AVF中均可采取。

本研究結果顯示，鈍針扣眼穿刺組無痛、輕度疼痛比例明顯高于區域穿刺組(P<0.05)，而中度疼痛及重度疼痛比例明顯低于區域穿刺組(P<0.05)；鈍針扣眼穿刺組血管異常狹窄、血管內血栓形成、動脈血管瘤形成、內瘺感染等并發癥發生率明顯低于區域穿刺組(P<0.05)。由此可見，鈍針扣眼穿刺法較區域穿刺法可明顯減輕血液透析患者穿刺疼痛嚴重程度和降低并發癥發生率。

[1]熊玉婉,王琳,謝愛華,等.鈍針扣眼穿刺方法在血液透析患者難穿刺內瘺中的應用效果評價[J].吉林醫學,2016,37(8):2055-2056.

[2]王文娟,應迎娟,吳春燕,等.鈍針對預防內瘺扣眼法穿刺并發癥的效果研究[J].中國實用護理雜志,2012,9(1):26-27.

[3]張麗娜.鈍針扣眼穿刺在動靜脈瘺中的應用效果分析[J].現代診斷與治療,2014, 25(1):5386-5387.．

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[5]殷金梅,陳彥茹,李康來,等.不同穿刺法對血液透析病人動靜脈內瘺的影響[J].護理研究,2014,28(3):321-322.

[6]錢文艷,余兢兢,鄭金微,等.鈍針扣眼穿刺法降低動靜脈內瘺并發癥的效果觀察[J].護理與康復,2014,13(11):1073.

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