成人橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)鎖定“T”鋼板治療兒童跟骨骨折

王 偉，周 全，楊小剛，葉 嚴(yán)

兒童跟骨骨折在臨床中比較少見，發(fā)病率僅占兒童骨折的0.005%[1]。兒童跟骨骨折發(fā)病率低的原因在于兒童跟骨軟骨較發(fā)達(dá)，跟骨彈性好，對(duì)外力緩沖能力強(qiáng)，兒童體重較輕，足部承受力相對(duì)較小，很多隱性骨折及應(yīng)力性骨折常被漏診[2]。隨著兒童跟骨骨折的診斷水平提高，近年來(lái)兒童跟骨骨折臨床研究報(bào)道越來(lái)越多，對(duì)其治療方式多種多樣，根據(jù)兒童及家屬要求的提高，現(xiàn)多數(shù)情況下進(jìn)行內(nèi)固定處理，但因在治療兒童跟骨骨折臨床專用鋼板等器械較少見，為其治療提供了一定難度，而我科使用成人橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)鎖定“T”鋼板治療兒童跟骨骨折取得良好的效果，作者收集我科從2015年3月至2017年5月采用成人橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)鎖定“T”鋼板復(fù)位固定兒童跟骨骨折12例并對(duì)其進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例兒童患者中男8例，女4例，年齡3～12歲，平均8.7歲。均為閉合性跟骨骨折。受傷因素：車禍傷7例，摔傷5例。按Sanders分型，Sanders Ⅱ8例，Sanders Ⅲ型4例。所使用內(nèi)固定鋼板為國(guó)產(chǎn)成人橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)鎖定“T”鋼板。

1.2 手術(shù)方式 本組兒童患者均采取全身麻醉，取側(cè)臥位，患肢在上，止血帶綁扎止血，常規(guī)消毒鋪單，以跟骨外側(cè)行“L”形切口，手術(shù)刀垂直皮膚直接切到跟骨表面，銳性進(jìn)行骨膜下剝離，將皮膚與腓骨長(zhǎng)短肌腱向上翻轉(zhuǎn)，顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)面，使用克氏針固定于距骨上，顯露距下關(guān)節(jié)面將跟骨外側(cè)壁掀起顯露骨折端，清除短端間淤血塊，將跟骨塌陷的后關(guān)節(jié)面復(fù)位，注意恢復(fù)Bohler及Gissane角度，選擇一塊跟跟骨大小合適的成人橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)鎖定“T”鋼板，適當(dāng)塑形或者剪除鋼板部分后，使用螺釘將鋼板固定于跟骨外側(cè)壁上，螺釘固定完成后予以拔除克氏針，確定檢查鋼板是否存在松動(dòng)，術(shù)中常規(guī)X線片透視無(wú)異常后，給予切口沖洗縫合，放置引流條引流，無(wú)菌敷料包扎固定，術(shù)后10個(gè)月左右根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行內(nèi)固定取出處理。

2 結(jié) 果

本組12病例獲得術(shù)后3～12個(gè)月隨訪，平均10月，所有骨折均一期愈合，取出內(nèi)固定裝置，患兒患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限，切口無(wú)感染、跟骨無(wú)明顯畸形。根據(jù)Margland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，療效優(yōu)8例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率84%。

典型病例：一6歲兒童車禍導(dǎo)致的跟骨骨折，術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT+三維重建表現(xiàn)及術(shù)后DR片表現(xiàn)。

圖A

圖B

圖C

3 討 論

對(duì)于兒童跟骨骨折治療方式一直存在一定的爭(zhēng)議，Brunet[3]等研究發(fā)現(xiàn)：隨訪17例13歲以下兒童跟骨骨折保守治療，大多數(shù)兒童跟骨保守治療效果滿意。但對(duì)于移位明顯兒童跟骨骨折，保守治療后期無(wú)法得到滿意的塑形而出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，目前兒童跟骨骨折多傾向手術(shù)治療[4]。國(guó)內(nèi)趙歡歡[5]等研究表明：除非有其他禁忌證的存在，所有兒童跟骨骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均需要手術(shù)治療。目前在臨床治療中多采用克氏針固定處置，但存在一定的缺點(diǎn)：1、固定不牢靠，松動(dòng)幾率大；2、克氏針尾部外露皮膚外，易出現(xiàn)逆行感染現(xiàn)象；3、需要定期換藥包扎外露的克氏針；4、不能早期下地活動(dòng)，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙。而國(guó)內(nèi)用于兒童跟骨骨折專用鋼板很少，我們將成人跟骨鋼板與成人橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)鎖定“T”鋼板對(duì)比發(fā)現(xiàn):成人跟骨鋼板螺釘孔較大(需3.5mm螺釘固定)且螺釘孔間距較大；而兒童跟骨較小，固定困難，不適合進(jìn)行跟骨固定。故而我科選用成人橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)鎖定“T”鋼板治療兒童跟骨骨折，因其如下優(yōu)勢(shì)：1、該鋼板薄但強(qiáng)度合適符合兒童階段的跟骨負(fù)重要求；2、容易一次性折彎塑形達(dá)到要求，對(duì)鋼板強(qiáng)度影響不大；3、因鋼板為“T”設(shè)計(jì)，可以在鋼板多個(gè)位置螺釘固定，增加術(shù)后穩(wěn)定性；4、根據(jù)跟骨骨折外形容易進(jìn)行鋼板修剪處理；5、鋼板螺釘孔小(僅需2.7mm螺釘固定)，釘孔間距短，更方便進(jìn)行固定。

但是成人橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)鎖定“T”鋼板治療兒童跟骨骨折跟成人跟骨骨折切開處理一樣面臨一些問題：1、需要二次手術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定取出處理，增加費(fèi)用等；2、皮膚愈合不良，甚至出現(xiàn)感染；3、術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等現(xiàn)象。針對(duì)上述問題我們科在治療過(guò)程中積極采取下列措施進(jìn)行彌補(bǔ)處理：1、一般情況下待跟骨周圍腫脹消退后，或者皮膚起皺后再考慮手術(shù)治療；2、術(shù)中注意減少電刀使用率，直接從皮膚切到骨膜上，進(jìn)行全層剝離處理；3、在切口轉(zhuǎn)角處放置引流條，術(shù)后指導(dǎo)患者患肢抬高，促進(jìn)愈合[6]。因患兒使用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定處理，固定牢固，術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合現(xiàn)象少，而且可以早期進(jìn)行功能鍛煉，較保守治療，我們認(rèn)為可以接受的。該組12例兒童跟骨骨折在治療過(guò)程中積極注意重視上述問題后，術(shù)后未出現(xiàn)皮膚感染、愈合不佳等并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于治療兒童跟骨骨折患者，我科使用成人橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)鎖定“T”鋼板對(duì)12例兒童跟骨骨折進(jìn)行骨折內(nèi)固定，術(shù)后效果良好，固定牢靠，功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少，取得良好的治療效果。故成人橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)鎖定“T”鋼板為臨床治療兒童跟骨骨折又是一種可以選擇使用的內(nèi)固定裝置，值得使用。

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