部隊醫院基于總額預付制下醫保管理工作的做法及成效

趙志強 羅興迪（通訊作者） 母漢正 高越 倪路 張權

（解放軍第十六醫院 新疆 阿勒泰 836500）

醫保定點醫院是醫療保險（簡稱醫保）工作落實的末端和載體，是醫保政策執行和費用控制的重要環節。筆者所在醫院通過一系列措施，實現了總額預付制下醫保零拒付、零扣費，具有一定的借鑒意義。

1.醫保工作的主要做法

（1）健全組織機構明確責任分工是做好醫保管理工作的基本前提。醫院成立了醫保管理工作監督領導小組，由副院長任組長，醫務處主任、經管科主任任副組長，醫務處、護理部各一名助理員、經管科和財務室各一名人員為組員，主要負責制定醫保工作管理制度，監督檢查醫保規定落實情況，監測采集質控數據，分析研究醫保工作中存在的問題，提出糾改意見。各臨床科室主任為本科室醫保工作的第一責任人，每年年初組織各科室主任與醫院簽訂醫保工作承諾書，將職工醫保、居民醫保、兵團醫保、新農合作等醫保進行分類，明確責任，確定標準。

（2）落實核心制度提高服務質量是做好醫保管理工作的重要途徑。醫務處指導經管科定期進行醫療服務質量普查抽查，組織召開醫保患者座談會，利用每周醫療大查房對工作紀律、三級檢診、醫德醫風、病人滿意度、醫保病人住院情況進行實地調查，對醫保病歷及處方的書寫、抗生素的使用以及消毒隔離等醫療規章制度的執行情況進行認真檢查，綜合分析，提出改進意見。建立健全各項醫保制度與措施，實現醫保規范、科學化管理[1]。由副院長和醫務處主任輪流對醫保病歷進行抽查，將抽查發現的問題進行梳理分類后反饋到臨床科室對照糾改，醫保工作檢查督導小組對糾改力度不大，糾改效果不明顯的科室納入綜合績效考評嚴肅處理。定期對醫保政策落實、患者住院均次費用、合理用藥等情況進行檢查，形成專題報告，在醫院每月醫療質量分析會上予以通報。加強對臨床科室和醫護工作者的管理[2]。引導全體醫護人員不斷提高質量意識，嚴格落實查房、會診、病例討論、手術分級管理、病歷書寫基本規范等核心醫療制度，在診療過程中，合理制定救治方案，嚴格控制藥占比，使各項診療工作制度化、規范化、程序化，不斷優化診療流程，持續改進服務質量。

（3）加強硬件設施的改善，硬件設施是優質服務的保證，是提高醫院檔次和服務質量的重要指標，硬件設施改善后將有利于更好的和患者交流，保證患者信息的準確性，提高患者的滿意度，也是提高醫院聲譽和自身建設的需要。

（4）嚴格執行醫保部門政策規定是做好醫保管理工作的必要手段。重視各環節的管理：

①深入宣傳醫保政策規定。醫務處將《城鎮職工醫療保險定點醫療機構服務質量考核辦法》、《城鎮居民醫療保險定點醫療機槍醫療服務協議》、《新疆新型農牧區合作醫療實施辦法》等醫保規定做成課件，利用業務學習時間組織醫務人員集中學習，對各類醫保規定的住院均次費用限額、藥品費用占醫療費用比例（藥占比）、出院帶藥量等限制性規定做成卡片下發科室，使科室醫務人員做到醫保規定熟記于心。

②建立醫保患者就診平均費用和藥占比統計通報懲罰制度。根據醫保政策規定制定了醫院《醫保患者住院管理規定》下發科室，《規定》明確規定了全院醫保患者的總均次費用、各科室醫保患者的總均次費用、每一類醫保患者均次費用的具體標準，明確了每一類醫保患者的藥占比。由醫務處指導經濟管理科每月對全院所有醫保患者就診平均費用和藥占比按科室和經管醫生分類統計，全院每一個科室、每一名醫生經管的醫保患者費用控制情況一目了然。將統計指標與經濟掛鉤，對超出標準的科室和個人實施嚴厲的懲罰。徹底解決了醫保患者就診費用超標、藥占比偏高等問題。

（5）加強與醫保部門的溝通協調是做好醫保管理工作的關鍵環節。醫院定期向醫保部門報告醫保工作情況，了解關于醫保工作的最新政策，及時調整醫院醫保管理規定，除醫保工作例行檢查外定期邀請醫保部門工作人員來醫院對醫保工作開展情況進行檢查指導，對檢查發現的問題及時整改，將問題解決在萌發階段。主動與縣級醫保部門聯系簽訂縣級醫保病人轉診就診協議，拓展醫保工作的寬度與深度。

2.醫保工作取得的成效

（1）自2014年起，醫院針對社保基金種類多、情況復雜、結賬難等問題，醫保工作小組認真分析問題、研究對策，工作重點前移，主動溝通調協靠上去做工作，由醫務處、經濟管理科和財務科相關人員定期赴各醫保基金結算部門核對賬目、結算費用，收到了非常好的效果。實現了連續3年醫保基金零拒付和零扣費。

（2）通過醫院不斷加強醫保工作管理，及時解決醫保工作運行中存在的問題，改進管理手段和方法，嚴格控制醫保患者就診均次費用和藥占比，持續改進服務質量，醫院連續4年在地區醫保年度檢查考核中取得第一名的可喜成績。

（3）通過不斷加強醫保工作管理力度，實施診療指標全程控制，持續改進醫療質量，努力提升服務水平，醫保患者對醫院的信任度不斷提升，滿意度顯著提高。

綜上所述，采取的主要做法科學有效，對今后部隊醫院醫保管理工作提供有益參考。

【參考文獻】

[1]江瑞珍.定點醫院醫保管理工作實踐與體會[J].財會經濟 ,2012,(6)：164-165.

[2]母玉清.關于某醫院醫保工作的思考與探討[J].大家健康 ,2015,9(17)：280-281.