大柴胡湯化裁方治療非酒精性脂肪肝的應用初探

梁紫恩 梁玉清 買娟娟 李玲玉 韓莉(通訊作者)

（1暨南大學中醫學院 廣東 廣州 510632）

（2暨南大學附屬第一醫院中醫科 廣東 廣州 510632）

非酒精性脂肪性肝?。∟on-alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD）是無飲酒史，以肝臟細胞脂肪貯積和變性為病理特征的疾病，病情嚴重時更可發展為成肝硬化或肝細胞肝癌等惡性疾病[1]。2014年，中國NAFLD男女各發病率已攀至24.8%、13.1%[2]。2015年兒童的發病率將高達9.03%[3]。NAFLD不但影響肝臟功能，還會增加2型糖尿病、心血管疾病和慢性腎臟病等的發病風險，嚴重影響身體機能與生活質量[4]。NAFLD發病率高且預后差，促使成為醫學領域有待攻破之難題。

1.發病機制

NAFLD發病機制尚未清晰,其機制可能是與遺傳、代謝、炎癥及環境等多方面因素緊密相連。學術界普遍認同“二次打擊”學說。在發病過程中，肝內超于正常負荷的游離脂肪酸在線粒體氧化過程中產生大量的活性氧，引起氧化應激，同時激活一系列炎癥通路，產生多種炎癥細胞因子，長時間的炎癥浸潤最終導致肝小葉纖維化。盡管許多研究證實NAFLD與炎癥、胰島素拮抗、氧化應激、腸道菌群紊亂相關，但確切機制仍然未明。加之NAFLD臨床上無特定明顯癥狀，常常只有病情惡化時候患者才發現，因此NAFLD的早期發現以及治療的研究尤為關鍵。

2.西醫治療

目前用于治療NAFLD的主要方式有藥物治療以及非藥物治療。非藥物治療主要包括有氧運動與節食。研究發現有氧運動可能增強肌細胞和游離脂肪酸的氧化能力，加速線粒體運輸和氧化，阻斷脂肪合成，從而緩解NAFLD。節食則是針對高脂、高熱量、高蛋白的食物對其限量攝入，從而阻斷甘油三酯的來源，避免肝內脂肪堆積。但節食與運動能效較低，治療效果不盡人意。藥物治療主要有肝功能保護藥物、抗氧化劑等，但各自都有其局限性。如臨床常用肝功能保護藥-水飛薊賓膠囊，雖一定程度上發揮抗氧化、抗炎癥以及抗纖維化作用，但對于治療NAFLD仍然缺乏確切的循證醫學證據。因此在NAFLD的治療領域上，中醫辨證論治思路發揮著不可取代的優勢。

3.中醫病因-濁

傳統醫學雖無NAFLD記載，但依據其腹脹、痞滿等癥狀歸類于“積濁、濁證”等病證。

濁，水不清而渾濁也。延伸到中醫主要指的是污穢之水。正常情況下，飲食中攝取的水谷被脾胃運化成水谷精微，布散全身濡養血脈。但現代人飲食不節不律，過多水谷脂飲導致中焦脾胃谷化不及?！督饏T要略》：“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通…”。虞傳《醫學正傳》：津液稠粘，血為之濁膏脂過多，則為“肥氣”，為津液積蓄而成，為濁病。研究表明高脂、高糖、高蛋白富營養化食物攝入過多，均能導致血液粘膩污濁，甚至病情發展為糖尿病、高尿酸血癥等代謝性疾病。而現代人生活節奏緊張，鍛煉減少，水谷脂飲供大于求而形成膏濁困于體內，發為濁病。

濁病之病名首見于《黃帝內經》。《素問》有云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹?！币馑际歉鞣N病因使脾氣無法上升清陽之氣，發生泄瀉；胃失降濁，濕濁阻礙中焦，清陽當升而不得升，當降而不降，最終導致積濁等病證。過多的水谷精微停留，中焦不順，下焦不通，疏泄失司，升降不利，久則積聚為濕濁，導致腑氣不通，臟絡受損，痰瘀互結，且濕不易祛，濁不易消，困之在肝，最終發展成為脂肪肝。如果任由其發展，濕濁粘附在血脈，久則脈絡受損，動脈硬化，肝臟血氣不通，繼而發展為肝硬化等病變。

4.中醫病機

中醫把體內重要的臟器分為五臟與六腑兩類。五臟六腑主管機體各功能以及物質輸送。臟與腑雖有共性，但五臟流通的是氣血，藏而不瀉；六腑流通的是氣化活動所產生的廢物-糟粕和廢液，故六腑傳化物而不藏。因此六腑以通為用。氣血調和時，水谷精微濡養臟腑血脈。五臟和，六腑通。

三焦，六腑之決瀆之官，主水液之通道。三焦辯證為溫病學家吳鞠通所倡導的，他把眾多復雜紛繁的臨床癥狀，歸納為三焦所屬的臟腑失調。五臟六腑是相互連接的，邪之所惑，隨處可傳。三焦通暢，則中焦水谷精微能夠上輸肺脈，下焦糟粕尿液能夠下降排出。氣血運行有序，水谷化生正常。《溫熱經緯》亦云：溫病之傳變，非必然從上焦開始而下達中下焦。胃接收飲食，容易藏垢納污，濕濁邪氣皆容易困阻中焦。人體過食肥甘，過多的水谷精微化為濕濁，濕濁無以消散而聚于中焦，繼而影響脾胃升降，欲升而不得升，宜降而無以出路，傳變于下焦，下焦不通，體內濕濁不能有效排除體外，困滯六腑，阻礙三焦運輸，郁而化熱化瘀，阻于肝絡，久則化熱成“痰”“瘀”“滯”，積于肝而發為NAFLD。因此NAFLD雖病位在肝，但關鍵仍在于濕濁困于三焦。針對NAFLD的治療不僅需要疏肝理氣，更重于通暢中焦濕濁，助其從下焦出路，促進機體排泄能力，水谷精微歸于正化，以達標本并治之目標。

5.大柴胡湯化裁方

大柴胡湯最早記載于《傷寒雜病論》，具有和解少陽，內瀉熱結之功效。主治膽經實熱，寒熱往來或心下心痛等陽明熱實證?！督饏T要略》記載：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯?！币虼舜蟛窈鷾m為少陽經與陽明經合治之經典方，但臨床廣泛運用于脂肪肝、肝炎、膽石癥等腹痛病的治療上。韓莉主任醫師總結三十年臨床經驗，提煉出大柴胡湯化裁方（柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，枳實10g，白芍20g，雞內金15g，茵陳30g，大黃6g，紅曲6g，甘草6g）。該方可通過疏肝泄濁法通暢三焦，降低患者轉氨酶以及血脂水平，從而有效緩解NAFLD。疏肝，不僅僅在于疏理肝氣，更重于消，消散肝內瘀堵，消除中焦濕濁，暢通全身氣機；泄濁，更不單單意在排泄祛濁，而在于通暢下焦水道，以清其源而助其流。而大柴胡湯化裁方正是疏肝泄濁法的代表方，其通過疏、清、通、降使濕濁壅滯得以宣通，水谷精微歸于正化，三焦通暢，機體排泄能力提升，從而達到標本并治之效。

疏，疏肝解表之柴胡，它既可解表退熱，治寒熱往來，亦可疏肝解郁，治療肝郁疼痛等癥。《神農本草經》謂之：“主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。柴胡不但善于疏泄肝氣，同時也善調理三焦氣機，尤其善治津液無以下輸而致“不通”“不大便”，非苦寒泄下，而意在調氣通腑。現代藥理研究證明柴胡不但可以促進機體免疫機能，誘導肝癌細胞逆轉惡性分化，其水體液可有效促進小鼠腸蠕動，一定程度上可提高胃腸功能。清，清熱燥濕，瀉火解毒之黃芩，尤其善于清理上焦之肺熱，又涼下焦之熱。肺熱則腎水不能生，濕濁之氣便無以排除，方中配以黃芩為臣藥，清肺經之熱則通調水道，而濕濁自除?，F代研究證實，黃芩不但具有抗炎、抗氧化的作用，它與柴胡配合對人肝L-02細胞增殖作用比單味藥更強且更穩定。通，大黃，通腑之要藥。其雖為苦寒之藥，但小量運用，即可迅速善走，直達下焦，清熱泄濁，活血破瘀，有犁庭掃穴之效?！度杖A子本草》：大黃可通宣一切之氣，調血脈，利關節，泄濕滯，活瘀血……現代藥理研究發現，大黃有改善高脂飲食誘導肥胖大鼠血清高脂狀況。枳實，善于散痞消積，專治胸腹脹滿，痞滿、食積便秘等癥?！稖罕静荨费苑氰讓嵅荒艹?。且NAFLD為濕濁困于中焦，方中此以柴胡疏泄肝氣，配以大黃、枳實，擬小承氣之功效，外和解于少陽，內泄濁瘀陽明，故濕熱自除，濁氣自消。降，半夏，降氣化痰、開郁止嘔。且半夏所治之嘔多為水濕、痰阻中焦，以致胃失和降之癥。和解寒熱，交通陰陽，古人用之治療瘧疾，痰濁之癥尤為見效。配合君藥柴胡，發揮其辛溫辛散之性, 助柴胡以疏理氣機,調暢三焦，合使“上焦得通,津液得下,胃氣得和,自然汗出而解”。白芍，養血柔肝之品?！夺t學啟源》言：“治腹痛……瀉肝，補脾胃?！庇绕渖朴门c脅痛，腹痛等癥。藥理研究顯示：白芍總苷可有效改善脂肪肝大鼠的降低血脂和保護肝臟功能。雞內金，消積滯，健脾胃之良藥，主治食積脹滿。除消積導滯之功效，其氣通達大腸、膀胱二經，助邪氣從下焦排出。且雞內金多糖能有效預防高脂血癥大鼠脂代謝紊亂情況，降低氧化應激水平。茵陳，古人治黃疸之要藥。其清香主散，性苦寒能降，苦寒之性可降而行中焦，瀉肝膽，蕩濁致新而和中。藥理研究證實茵陳具有保肝利膽、調節血脂血糖、抗腫瘤等的作用。除基本方藥外，方中助以紅曲可增強大柴胡湯降脂泄濁的功效。紅曲是一種傳統中藥，《本草綱目》記載有消食活血、健脾行氣的功效。第一代降脂類藥物洛伐他汀的正是從紅曲提煉而成的。研究發現可降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯,調節脂質的同時，還有調節血壓、糖代謝以及抗癌等功效。另外紅曲中藥復方亦可能通過炎癥小體和腸道菌群發揮緩解NAFLD的作用。

從NAFLD形成機制考慮，濕濁阻礙三焦為根本病因。方劑的配伍規律主要為消除治病因素，增強機體機能，以達“正氣足而邪不內侵”之效。大柴胡湯化裁方正是結合現代人生活習慣、飲食規律為參考，配伍均以“濁”為焦點，合用疏、清、通、降中藥以清病之源，共奏解表清里，通利三焦之功。而中醫臨床應用應強調“抓古而不泥于古”，臨證時要根于中醫經典理論知識，同時也靈活運用處方用藥，繼承與發展中醫整體觀論治的特色。

【參考文獻】

[1]Zhou Y J, Li Y Y, Nie Y Q, et al.Prevalence of fatty liver disease and its risk factors in the population of South China[J].World Journal of Gastroenterology, 2007,13(47)：6419-6424.

[2]Seto W K, Yuen M F.Nonalcoholic fatty liver disease in Asia： emerging perspectives[J].Journal of Gastroenterology,2017, 52(2)：164-174.

[3]Malespin M, Sleesman B, Lau A, et al.Prevalence and Correlates of Suspected Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Chinese American Children[J].Journal of Clinical Gastroenterology, 2014, 49(4)：345-9.

[4]Byrne C D, Targher G.NAFLD： a multisystem disease[J].Journal of Hepatology, 2015, 62(1)：S47-S64.