泡沫硬化聯合間斷充氣加壓儀治療下肢靜脈性潰瘍

張矛 王寒琛 樓浩男

（1四川省醫學科學院·四川省人民醫院血管甲狀腺外科 四川 成都 610072）

（2重慶醫科大學附屬第一醫院血管外科 重慶 400016）

下肢靜脈性潰瘍是慢性下肢靜脈功能不全所導致的下肢皮膚潰瘍，其病因較復雜，有的長期不愈合，有的暫時愈合又反復發作，有的不同程度致殘，甚至有的發生皮膚惡變，嚴重影響患者的生活和工作。下肢靜脈性潰瘍的治療一直是臨床難點，硬化治療和壓迫治療都是目前治療下肢靜脈性潰瘍的常用方法，我們將兩者結合起來并稍作改進，用以治療下肢靜脈性潰瘍，取得了良好的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月至2017年3月，共94例患者（94條下肢），其中女37例，男57例，年齡33～79歲，平均年齡52.7±8.6。按慢性下肢靜脈疾病臨床分期為C6期，表現為下肢靜脈功能不全伴小腿皮膚活動性潰瘍。患者治療前均經彩色超聲檢查證實下肢深靜脈通暢，除外長期臥床、有癥狀的卵圓孔未閉、動靜脈瘺、嚴重過敏體質者。

1.2 治療方法

3%聚多卡醇注射液與空氣按1∶4比例混合（Tessari法）配制成泡沫硬化劑[1]。即配即用，如果超過3分鐘未用完，調整三通閥方向來回推注10次重新配制。超聲評估潰瘍周圍與下方有無曲張淺靜脈和功能不全的穿通支，5.5號頭皮針穿刺與穿通支相連的一根曲張淺靜脈，邊推藥邊用超聲觀察泡沫劑彌散到穿通靜脈的情況，一旦穿通靜脈充滿泡沫劑就停止推藥，其它曲張淺靜脈亦在超聲引導下推注泡沫硬化劑治療。以超聲探頭或手按摩的方式，促使泡沫劑向鄰近的曲張靜脈彌散。泡沫劑總量不超過20ml。注射結束后，患側足背屈運動20次以清除進入深靜脈的泡沫[2]。然后墊紗布彈力繃帶偏心壓迫，患者立即步行15分鐘，觀察無明顯不良反應即可離院。5天后去除紗布繃帶，之后每天用間斷充氣加壓儀（又稱為空氣波壓力治療儀）治療兩次，每次30分鐘。潰瘍愈合后開始每日穿戴Ⅱ醫用彈力襪，半月、1月、3月、6月分別來院復診。觀察潰瘍愈合情況。

1.3 判定療效標準

治愈：潰瘍愈合；顯效：潰瘍面最大直徑縮小1cm；無效：潰瘍面無變化或增大；復發：潰瘍愈合后又發生。

2.結果

94條下肢均一次性完成治療，治療過程中無1例出現明顯的不良反應。半月后復診，83例顯效，顯效率88%；35例愈合，治愈率37%。1月后復診，89例顯效，顯效率94%；83例愈合，治愈率88%。3月后復診，92例顯效，顯效率98%；90例愈合，治愈率96%；6月后復診，7例復發，復發率8%。

3.討論

下肢靜脈性潰瘍常發生在小腿中下段前內側，其次是內、外踝和足背區，這些區域有大量穿通靜脈幫助靜脈循環，當穿通靜脈功能不全時，下肢深靜脈血液向淺靜脈返流引起靜脈淤血，局部微循環障礙，皮膚營養不良，逐漸出現潰瘍，難以愈合[3]。因此，穿通靜脈功能不全是是慢性靜脈疾病導致下肢水腫、皮膚病變、潰瘍等營養障礙性改變的主要因素。

研究[4,5]指出，下肢靜脈性潰瘍與下肢穿通靜脈的功能不全關系密切。阻斷功能不全的穿通靜脈，能顯著促進潰瘍愈合，同時可降低潰瘍的復發率。傳統的深筋膜切開穿通靜脈結扎術、潰瘍周圍透皮縫扎術等創傷大，恢復慢，切口感染等并發癥發生率高，而內鏡下穿通靜脈結扎術，TriVes旋切術、激光閉合術、射頻消融術等微創治療方法仍然有一定的損傷和麻醉要求，近年來，新型泡沫硬化劑的出現使得下肢靜脈曲張的治療產生了巨大的變革，治療效果好、過程簡便、可重復、無需麻醉、幾乎無創傷。泡沫硬化治療下肢靜脈潰瘍是利用硬化劑的化學消融作用破壞血管內皮細胞，使曲張淺靜脈及穿通靜脈管腔粘連后閉合[6]。《慢性靜脈疾病硬化療法歐洲指南》[1]指出泡沫硬化療法對于粗大的靜脈優于液體硬化療法，超聲引導對于穿通支和隱靜脈主干的硬化治療尤有助益。超聲導引下泡沫硬化療法可使功能不全的穿通靜脈閉合，促進潰瘍愈合，復發率降低[7]。鄧禮明[8]等的臨床觀察結果顯示，泡沫硬化治療和潰瘍周圍透皮縫扎均能促進靜脈潰瘍的愈合，其愈合率和愈合速度無顯著差別，但透皮縫扎術的創傷更大，疼痛明顯，患者耐受性差。本組患者愈合率較高，3個月隨訪時顯效率98%，治愈率96%。

下肢靜脈性潰瘍的治療基礎是解除靜脈高壓的病理狀態，因此，在消除淺靜脈和穿通反流的基礎上還要注意改善深靜脈的回流，王昆[9]等認為下肢腓腸肌功能不足時，射血分數會降低，導致下肢靜脈壓力增高，促進潰瘍形成。研究[10]顯示壓迫治療可明確提高下肢靜脈性潰瘍愈合率和降低復發率。壓迫治療常用的手段有彈力繃帶、循序減壓彈力襪和間斷充氣加壓儀等，前兩者都是被動加壓，只有間斷充氣加壓儀是主動加壓，它通過多個氣囊順序地反復充氣放氣，形成了對肢體和組織的循環壓力，對肢體的遠端到肢體的近端進行均勻有序的反復擠壓，產生如同肌肉收縮和舒張的作用, 能有效彌補腓腸肌功能的不足，顯著提高射血分數。間斷充氣加壓儀可促進血液和淋巴的流動，減輕下肢水腫，改善潰瘍周圍組織的缺氧和營養不良狀態。本組患者6個月隨訪時有7例復發，其中6例沒有堅持壓迫治療。

聚多卡醇是美國和歐洲均批準和最常用的泡沫硬化劑，國內有1%和3%兩種濃度，我們采用3%的聚多卡醇硬化閉合潰瘍相關的反流淺靜脈和穿通靜脈，效果更好更確切，輔以長期使用間斷充氣加壓儀，促進下肢的靜脈血液循環，如同治理洪水，堵疏結合，從根本上消除了下肢靜脈潰瘍形成的病理狀態，能有效地加速潰瘍的愈合，并防止潰瘍復發。

【參考文獻】

[1]RabeE,BreuF,CavezziA,et al.European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders [J].Phlebology.2013, 29(6)： 338-354.

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[8]泡沫硬化劑治療下肢靜脈性潰瘍早期臨床療效分析.鄧禮明，熊國祚，戴先鵬等.現代醫藥衛生 2017, 33(10)：1510-1512.

[9]王昆,喬正榮,時德.腓腸肌泵與下肢慢性靜脈功能不全。中國普外基礎與臨床雜志,2002,9(1)：53-55.

[10]El-Sheikha J,Carradice D,Nandhra S,et al.Systematic review of compression following treatment for varicose veins.Br J Surg,2015, 102： 719-725.