分化綜合癥的預(yù)防和護(hù)理

劉艷杰 單巖

（鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 河南 鄭州 450000）

分化綜合癥（DS）又被稱之為維甲酸綜合癥（Retinoic acid syndrome，RAS），DS是維甲酸治療急性早幼粒細(xì)胞白血病(Acute promyelocytic leukemia，APL)時(shí)發(fā)生的最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。全反式維甲酸（All-transretinoic acid，ATRA）治療APL的基本特點(diǎn)在于不殺傷腫瘤細(xì)胞，而是通過(guò)誘導(dǎo)惡性細(xì)胞向成熟階段分化，因而對(duì)機(jī)體正常組織損傷小，療效高，完全緩解率(Complete remission，CR)在80%～90%，并發(fā)癥少，無(wú)骨髓抑制，一般不誘發(fā)DIC[2]，但是大約25%的患者因此治療可能產(chǎn)生潛在的致命并發(fā)癥，包括呼吸困難、發(fā)熱、心包積液、胸腔積液、腎功能衰竭和低血壓構(gòu)成維甲酸綜合征(RA綜合癥)[3]。Tallman和De Botton在各自的調(diào)查研究中表明：初次診斷明確的急性早幼粒細(xì)胞白血病患者予以ATRA誘導(dǎo)治療過(guò)程中DS的發(fā)生率5%～27%，病死率為5%～29%，于全反式維甲酸誘導(dǎo)治療的第1～3天聯(lián)合化療，其發(fā)生率為6%～15%，病死率為6%[4，5]。故護(hù)士在進(jìn)行急性早幼粒細(xì)胞白血病病人的護(hù)理時(shí)，應(yīng)熟悉DS的臨床特點(diǎn)，積極預(yù)防其發(fā)生。我科從2013年9月—2016年5月對(duì)29例初發(fā)急性早幼粒細(xì)胞白血病進(jìn)行維甲酸治療，同步采取了有效的預(yù)防護(hù)理措施，預(yù)防DS的發(fā)生。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1.臨床資料

選取我院2014年10月—2017年6月我院收治的29例初治急性早幼粒細(xì)胞白血病患者中，男14例，女15例，年齡18～57歲，平均36.3歲。經(jīng)血象及骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查而確診，進(jìn)行誘導(dǎo)分化治療，并發(fā)DS4例，發(fā)生率13.8%。

2.護(hù)理

2.1 用藥前護(hù)理

2.1.1 評(píng)估危險(xiǎn)因素 口服維甲酸前，護(hù)士要了解患者的性別、年齡、身體狀況、初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)、循環(huán)中的異常早幼粒細(xì)胞、平均纖維蛋白原濃度等 DS的危險(xiǎn)因素，前瞻性的評(píng)估病情，要做到心中有數(shù)。

2.1.2 做好宣教和心理支持 護(hù)士必須樹(shù)立以患者為中心的護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的服務(wù)理念，接診時(shí)熱情周到，避免患者對(duì)疾病及化學(xué)治療產(chǎn)生悲哀、恐慌及焦慮抑郁等負(fù)面情緒[6]。循序漸進(jìn)地給患者講解維甲酸的作用及口服時(shí)注意事項(xiàng)。根據(jù)患者病情評(píng)估活動(dòng)能力。囑患者適當(dāng)休息，注意活動(dòng)中體力的變化，加強(qiáng)保護(hù)，避免意外傷害的發(fā)生，病情較重者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。用藥期間飲食應(yīng)遵醫(yī)囑給予富含營(yíng)養(yǎng)、易于咀嚼，便于消化的食物，避免刺激性、生冷硬、帶刺的食物，尊重病人的風(fēng)俗習(xí)慣以及對(duì)食物的選擇，多飲水，多排便，避免腎臟受損。囑咐患者注意個(gè)人衛(wèi)生，定期更換內(nèi)衣，病情較輕的患者可行用溫水洗澡，病情較重的患者給予溫水擦浴。保持口腔清潔，三餐后、睡前均用碳酸氫鈉和甲硝唑漱口，軟毛牙刷刷牙，不能刷牙的患者，給予口腔護(hù)理。便后及每晚用 1∶5000 的高錳酸鉀溶液坐浴，保持肛周清潔。配合醫(yī)生作好用藥前的各項(xiàng)檢查和治療。根據(jù)患者的性格、文化程度、個(gè)人背景、心理需要，有針對(duì)性地與患者溝通，增加病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴，解除病人的心理壓力，使其以良好的心理狀態(tài)配合臨床治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 用藥期間的護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理措施 在服藥維甲酸的過(guò)程中，每日監(jiān)測(cè)體重、血壓、心率及呼吸的變化，如果患者口服維甲酸的時(shí)進(jìn)行化療，應(yīng)同時(shí)水化、堿化尿液，口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，維持尿PH值6.5～7，同時(shí)注意補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量，防止過(guò)量補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫或充血性心功能衰竭。本組中有3例患者出現(xiàn)頭痛、胸悶、嘔吐、骨痛、黏膜皮膚干燥、口唇炎，給予對(duì)癥處理，癥狀逐漸改善。應(yīng)該盡早應(yīng)用聯(lián)合化療配合治療，及時(shí)處理高白細(xì)胞，采用口服羥基脲或白細(xì)胞去除術(shù)。

2.2.2 注重病情觀察 密切觀察非特異性的早期癥狀如：胸悶、頭暈，乏力、心悸，憋氣，原因不明的發(fā)熱，體重增加、低血壓、骨痛、頭痛、尿量變化等，另外，要與化療藥物的一般不良反應(yīng)相鑒別。觀察有無(wú)黏膜干燥、口唇炎、皮膚瘙癢等，在維甲酸治療初期急性早幼粒細(xì)胞白血病時(shí)，給予檢測(cè)血壓8～12小時(shí)每日測(cè)1次，若臨床情況變化或高危因素仔在則為每日4～6次，測(cè)量體重每日1次。本組中1例，分別于口服維甲酸后第5～15天出現(xiàn)高熱、咳嗽、呼吸困難，體重增加，下肢水腫，肺部CT顯示右下肺炎性改變并有雙側(cè)胸腔積液壓縮肺組織，尚有心包積液，提示肺及胸膜和心包均有受累。維甲酸減量并加用激素地塞米松（20mg或40mg/d，Qd×3～5d，后逐漸減量，共15天）呼吸困難逐漸好轉(zhuǎn)，咳嗽逐漸緩解，未化療者，加用化療。

2.2.3 減少危險(xiǎn)因素 確保應(yīng)用化療藥物的患者用藥的有效性，除水 化、堿化及服用別嘌呤醇等常規(guī)措施外，避免治療、護(hù)理中加重 電解質(zhì)紊亂及引起腎功能損害的因素。避免使用氨基糖甙類、兩性霉素B、造影劑等。護(hù)士 要隨時(shí)注意觀察患者情況的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，保證藥物及時(shí)且準(zhǔn)確給藥，各項(xiàng)治療及護(hù)理措施持續(xù)有效。

2.2.4 生活護(hù)理 加強(qiáng)衛(wèi)生指導(dǎo)在DS患者的護(hù) 理中顯得尤為重要，做好個(gè)人防護(hù)，減少感染的發(fā)生。在護(hù)理過(guò)程中，我們反復(fù)向病人及家屬交代飲食的重要性，護(hù)士根據(jù)患者的病情，飲食的認(rèn)識(shí)，文化程度，講解健康 飲食對(duì)疾病康復(fù)的重要性，以免口腔黏膜的損害，保持口腔及會(huì)陰部清潔。

3.討論

急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）發(fā)病前期因凝血異常，纖溶亢進(jìn)，血小板低引起微血管內(nèi)出血而導(dǎo)致重要臟器出血，雖然APL早期死亡率極高，在誘導(dǎo)分化前期出現(xiàn)高白細(xì)胞白血病屬于高危類型，但是，因?yàn)檫@一類型白血病有專項(xiàng)的靶向用藥，所以，在治療過(guò)程中相比其他類型白血病，其治愈率遙遙領(lǐng)先。但是，也因維甲酸聯(lián)合亞砷酸在治療過(guò)程中有較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，在護(hù)理該類患者時(shí)要嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，避免分化綜合征的發(fā)生[7]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)砷劑毒性反應(yīng)，一旦發(fā)生要立即采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)，經(jīng)過(guò)積極有效治療與合理用藥，專業(yè)、全面的護(hù)理，能夠有效的控制患者的病情，提高患者的生活質(zhì)量。

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[6]全曉榮.1例急性早幼粒細(xì)胞白血病患者口服維甲酸致皮膚脫皮的護(hù)理[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2016,1(2):98,105.

[7]張洪玲.全反式維甲酸誘導(dǎo)聯(lián)合化療治療急性早幼粒細(xì)胞白血病并發(fā)癥的護(hù)理評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,(4):37-37,38.