濾泡性輔助性T細胞及其相關皮膚病

閆天萌 左亞剛

CD4+T細胞在固有性免疫和適應性免疫中具有重要作用，參與多種疾病的發生發展。CD4+T細胞可以分化為多種亞群，根據分化細胞表達轉錄因子的不同分為Th1、Th2、Th17、調節性T細胞(Treg細胞)和濾泡性輔助性T(Tfh)細胞。Th1細胞主要介導細胞免疫應答、遲發型超敏反應和器官特異自身免疫性疾病。Th2細胞主要介導體液免疫應答、過敏性和感染性疾病。Th17細胞在對抗胞外細菌及霉菌的免疫反應中具有重要作用。Treg細胞表達CD25以及Foxp3，與自身免疫性疾病的發生關系密切。Tfh細胞是一種新發現的Th細胞亞群，因其在輔助B細胞產生抗體中具有重要作用而得名。

1 Tfh細胞的表型及分類

目前把CD4+CXCR5+的T細胞分為Tfh細胞。Tfh細胞表達多種細胞因子，如Bcell lymphoma-6(Bcl-6)、可誘導T細胞共刺激因子(inducible T-cell costimulator, ICOS)、程序細胞死亡因子1(programmed cell death-1，PD-1)、CXCR3、CCR6、CCR7等細胞因子，這些細胞因子在Tfh細胞的增殖分化中具有重要作用。Tfh細胞可以根據細胞表面表達因子的不同分為很多種類。一種分類為根據Tfh細胞表面細胞因子CXCR3和CCR6表達的不同分為Tfh1(CXCR3+CCR6-)、Tfh2(CXCR3-CCR6-)、Tfh17(CXCR3-CCR6+)細胞；另外Tfh細胞還可以分為記憶性Tfh細胞(mTfh)、調節性Tfh細胞(Tfr)等。Tfr細胞具有Tfh細胞和Treg細胞的雙重特性，同時表達Bcl-6和(或)Foxp-3。mTfh細胞是從記憶Th細胞分化而來的Tfh細胞，與Tfh細胞低表達CCR7不同，mTfh細胞多表達CXCR5+CCR7+。

2 Tfh細胞的增殖分化

Tfh細胞在淋巴結中分化成熟，在樹突狀細胞的作用下，邊緣區CD4+T細胞上調Bcl-6的表達，Bcl-6的表達可以促進CXCR5、PD-1的表達，也可以抑制IFN-γ和IL-17的分泌，并且抑制Th1和Th17細胞的分化，同時CXCR5、ICOS、PD-1也可以促進Bcl-6表達。 CXCR5是Tfh細胞的重要標記分子，CXCR5誘導Tfh細胞在淋巴結中向B細胞濾泡區遷移，在遷移過程中，Tfh細胞在多種細胞及細胞因子作用下上調TCR、ICOS、CD40L[1]、CD28、PD-1、CD84等因子的表達，與B細胞表面的MHC II、ICOSL、CD40、B7、PDL1、CD84等相互作用。關于Tfh細胞誘導B細胞成熟分化的分子機制研究尚不明確，目前報道顯示可能與PI3K/AKT、ITCH 等信號通路有關。STAT、EGR2/3、BATF、Bcl-6、NOTCH、LEF1、NF-κB1等轉錄因子均可促進Tfh 細胞的分化成熟。

ICOS是Tfh細胞表面一種重要的共刺激因子,在Tfh細胞的活化及分化中具有重要作用，它可促進Tfh細胞表達IL-21。目前認為ICOS是通過PI3K通路調節Tfh細胞分化的，ICOS-PI3K通路是通過上調Bcl-6的表達來加強Tfh細胞的功能[2]。PD-1主要在Tfh-B細胞相互作用中發揮作用。PD-1可以促進Tfh細胞TCR信號的表達來促進Tfh-B細胞之間的相互作用，研究顯示PD-1受損可以影響Tfh-B細胞相互作用。

研究發現Tfh細胞分泌IL-21在體液免疫中發揮著重要作用，IL-21不僅促進B細胞活化，而且可以作用于Tfh細胞自身，促進Tfh細胞活化。同時B細胞產生的IL-6可作用于Tfh細胞，進一步促進Tfh細胞的分化[3]或分泌相關信號因子促進體液免疫。Tfh細胞在淋巴結分化成熟過程中可以分泌到外周血。已有報道在皮膚組織中發現Tfh細胞的存在，并且其在皮膚疾病中具有重要作用。

3 Tfh細胞的功能

Tfh細胞遷移至生發中心后與B細胞相互作用，促進生發中心形成，引起B細胞激活、超突變、免疫球蛋白類別轉換重組、親和力突變等，使B細胞分化為記憶B細胞或長壽命漿細胞，漿細胞可以分泌高親和力抗體，引起特異性體液免疫。

Tfh1、Tfh2、Tfh17亞型細胞除具有Tfh細胞的特性外，也具有相關Th1、Th2、Th17細胞的特性。研究多認為Tfr細胞具有抑制免疫的作用[4]，Tfh細胞和Tfr細胞的失衡可以導致自身免疫性疾病的發生。記憶性Tfh細胞在B細胞的幫助下可以迅速增殖活化參與體液免疫。

目前關于Tfh細胞的生物學特性尚未完全清楚，Tfh細胞的生物學活性或分泌的細胞因子與一般認識可能有出入，如上所述，Bcl-6 作為一種轉錄因子存在于Tfh細胞及其他細胞，Bcl-6是抑制性的轉錄因子，它通過與相關micro-RNA結合抑制轉錄。Bcl-6可以抑制IFN-γ和IL-17的轉錄。Bcl-6主要是通過抑制與阻礙CXCR5表達的相關轉錄因子促進CXCR5的表達進而促進Tfh細胞的增殖活化[5]。IL-4可激活B細胞，促進體液免疫，但是Tfh細胞分泌的IL-4具有免疫抑制作用[6]。

Tfh細胞在生發中心的累積可導致生發中心過度反應，引起B細胞產生大量自身抗體。目前已有研究顯示Tfh細胞在自身免疫性疾病、血液系統疾病、腫瘤移植RA、病毒感染等多種疾病的發生發展中均具有重要作用。

4 Tfh細胞與皮膚病

4.1 SLE SLE是一種發病機制尚未闡明的自身免疫性疾病，典型特征是產生大量的免疫復合物和自身抗體，引起腎臟、皮膚、關節和中樞神經系統病變。有報道顯示SLE發病過程中主要是Tfh2、Tfh17細胞產生IL-21促進B細胞增生分化類別轉換，可能起主要的致病作用[7]。研究顯示Tfh細胞及與Tfh細胞相關的細胞因子如IL-21、ICOS、CD40L、IL-12、IL-23等均參與了SLE 的發病。研究發現Tfh細胞在SLE患者中ICOS、CD 40L、IL-21均表達升高[8]，但是研究顯示抗原提呈細胞表面的ICOS-L并未升高，認為ICOS-ICOS-L并不是SLE患者中導致Tfh增殖的主要機制；有研究報道SLE患者中與Tfh細胞表面因子CD40L的作用的配體(OX 40)在抗原提呈細胞表達升高，所以目前認為CD40L-OX40信號在SLE中Tfh細胞的致病過程中發揮主要作用[9]。目前ICOS/ICOS-L、CD40L、IL-21已作為靶向治療的位點，相關藥物正在研制中。其中2個關于ICOS/ICOS-L因子的靶向藥物正在進行I期實驗。

4.2 類風濕性關節炎(RA) 是由于自身免疫紊亂導致免疫系統自身攻擊導致關節的改變。RA患者中外周血CXCR5+ICOS+或者CXCR5+ICOS hiT細胞表達升高。IL-6介導Bcl-3表達增多進而促進Bcl-6表達增加，從而促進RA患者外周血中Tfh細胞增多，IL-21水平升高[10]。在RA患者滑膜組織中CD4+CXCR5+ICOS+的Tfh細胞增多，而在正常對照中滑膜組織中未見CD4+CXCR5+ICOS+的Tfh細胞[11]，進一步證實RA的發病與Tfh細胞相關。

4.3 干燥綜合征 干燥綜合征是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，除侵犯外分泌腺外，還可累及多系統。有研究報道顯示干燥綜合征患者外周血中CD4+CXCR5+Tfh細胞比例升高[12]，患者腮腺活檢中可以看到Bcl-6、PD-1表達增多[13]，唾液腺上皮可以誘導原始CD4+T細胞向Tfh細胞分化[14]，唾液腺Tfh細胞可以促進B細胞成熟[15]。綜上所述，在干燥綜合征中外周血及組織中均可見Tfh細胞升高，說明Tfh細胞在干燥綜合征的發病中具有重要作用。

4.4 銀屑病 銀屑病是一種常見、易復發的慢性炎癥性皮膚病[16]，一般認為可能與遺傳、感染、免疫功能失調、機體代謝及神經精神因素等有關。目前多認為Th17細胞、IL-17、IL-21、IL-23、TNF-α在銀屑病的發病過程中具有重要作用。目前針對TNF-α的靶向治療藥物已經應用于臨床。關于Tfh細胞在銀屑病中發病機制的研究結果不盡相同。部分研究顯示CD4+CXCR5+IL-21+Tfh細胞在銀屑病中明顯升高，并與銀屑病病情相關[17]，也有部分研究顯示CXCR5+PD1+Tfh細胞在銀屑病患者中減少，銀屑病患者外周血IL-21與銀屑病病情無明顯相關性[18]。

4.5 天皰瘡 天皰瘡是一種由于機體產生針對表皮內自身抗體引起的自身免疫性水皰性疾病，血清可檢測到抗DSG-1和或抗DSG-3抗體。已有研究顯示患者Tfh細胞數量及外周血IL-21水平明顯升高。由于IL-21也可以由Th17細胞分泌，已有報道天皰瘡患者中Th17、CD4+CXCR5+Tfh細胞增多，但是ICOS+PD-1+Tfh細胞未見明顯升高[19]，所以天皰瘡患者中IL-21升高是否由Tfh細胞分泌尚無定論。

4.6 大皰性類天皰瘡 大皰性類天皰瘡是由于B細胞產生針對基底膜帶半橋粒抗BP180及抗BP230抗體導致真表皮分離的一種自身免疫性疾病[20]。報道顯示患者CXCR5+PD-1+和CXCR5+ICOS+的Tfh細胞數量及外周血IL-21水平明顯高于對照組，并且與BP患者病情嚴重程度相關[21]。且皮損中CXCR5+表達增多[22]。

4.7 扁平苔蘚 扁平苔蘚是一種慢性炎癥性疾病。有研究報道口腔扁平苔蘚患者外周血CD4+CXCR5+Tfh細胞、CD19+B細胞均明顯升高，并且在潰瘍型口腔扁平苔蘚患者中外周血CD4+CXCR5+Tfh細胞高于非潰瘍型口腔扁平苔蘚患者[23]，進一步說明扁平苔蘚的發病與Tfh細胞相關。但是值得注意的是這篇文章報道口腔扁平苔蘚患者外周血IL-21較對照組低[23]。所以關于Tfh細胞在扁平苔蘚發病中的作用是否由IL-21介導仍需要進一步研究。

4.8 特應性皮炎(AD) 是一種常見的慢性復發性瘙癢性炎癥性皮膚病，一般認為與多種因素如遺傳、環境等有關。有研究報道在AD患者中CD4+CXCR5+ICOS+PD-1+Tfh細胞及IL-21均明顯升高，并且兒童AD患者較成人升高更明顯[24]，外周血IL-21水平與AD病情明確相關，說明Tfh細胞與AD的發病有著密切的關系。

總之，Tfh細胞作為一種新型CD4+T細胞，在皮膚病中研究尚不充分。目前在以上列舉的皮膚病的報道中多為單中心研究，且在同一疾病的不同研究間存在矛盾，其說服力和科學性尚需大規模臨床資料的驗證。目前關于Tfh細胞在皮膚病中作用的機制尚不清楚。