西地那非聯合機械通氣救治早產兒持續肺動脈高壓1例

張盈 宋文輝

（銅陵市人民醫院 安徽 銅陵 244000）

新生兒持續肺動脈高壓是新生兒危重癥之一，早期診斷并及時治療可降低PPHN病死率。本病多見于足月兒或過期產兒，當臨床出現低氧血癥的程度與患兒肺部病變不呈比例且排除先天性心臟畸形時，應考慮PPHN的可能。我院NICU近期應用西地那非聯合機械通氣治療1例29周早產兒PPHN患兒，取得良好效果，現報告如下。

1.臨床資料

患兒，女，出生后10分鐘，住院號15014646。因胎齡29周早產、生后呻吟10分鐘于2015年4月29日入院。患兒系G1P1，其母孕29周因“邊緣性前置胎盤”于我院產科剖宮產分娩，否認胎膜早破及臍帶繞頸，生后哭聲弱伴呻吟，APGAR評分1min～5min為9分～10分。體檢：Wet1480g，神清，反應一般，哭聲弱伴呻吟，面色欠紅潤，前囟1.5×1.5cm，平坦，呼吸60次/min，三凹征陽性，兩肺未聞及干濕啰音，心率155次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾不大，腸鳴音存在，四肢肌張力一般，握持反射能引出。患兒入院后呼吸促，呻吟，面色欠紅潤，三凹征陽性，SpO20.85，立即給予CPAP輔助通氣(FiO20.4，Flow 5L/min，PEEP 4cmH2O)，SpO2上升至0.95。急診床邊攝胸片符合NRDSII級改變，于入院后4小時給予IN-SURE技術，注入肺泡表面活性物質（柯立蘇）70mg 2支，拔管1小時后觀察到患兒右上肢SpO20.95與雙下肢SpO20.83相差達0.12，提示存在動脈導管水平分流，考慮為早產兒NRDS并發PPHN，動脈導管開放。先給予酚妥拉明4ug/kg.min和多巴胺5ug/kg.min改善循環無效，遂氣管插管給予常頻機械通氣，SIMV模式(Ti0.5s，f60次/min，PIP 20cmH2O，PEEP6cmH2O，FIO21.0，FLOW 6L/min），但SPO2波動在0.75～0.85，或球囊復蘇器加壓給氧均不能改善。此時結合患兒低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒，高氧試驗無效，診斷為早產兒PPHN。給予硫酸鎂負荷量200mg/kg，靜脈輸注20min后SPO2上升至0.95，后維持量25mg/kg·h，3h后SPO2又降到0.75～0.8，HR155次/min，RR40～60次/min。鑒于硫酸鎂效果不佳，征求家長同意并簽字后加用西地那非，用量1.5mg(1mg/kg)管飼，患兒于30分鐘左右SpO2上升至0.97，之后一直穩定維持于0.95以上，逐漸下調FiO2，6h后再次應用0.75mg，此時FiO20.60，后逐漸下調0.30。機械通氣12天后改為NCPAP，后暖箱內吸氧（1.5L/min，濃度23%)再停吸氧，期間白蛋白、光療退黃，丙種球蛋白、靜脈營養支持等，早產兒配方奶管飼漸改為經口喂養，住院53天痊愈出院，出院時奶量達400～500ml。

2.討論

新生兒持續肺動脈高壓(PPHN)是出生后由于一種或多種原因引起的心房和(或)動脈導管水平血液的右向左分流，臨床表現為全身發紺等嚴重低氧血癥，是新生兒常見的危重癥之[1]。該癥于1969年被Gersony等首次報道，當時因考慮其血流動力學改變類似于胎兒循環，故稱為持續胎兒循環，現在多稱其為PPHN。

PPHN國外報道的活產兒發病率為0.2%，但病死率較高，80年代其病死率高達30%。近年來，由于治療技術的提升早發現，早治療，其病死率降至10%[2]。機械通氣是治療PPHN的基本方法之一，較理想的方法是高頻通氣、體外肺氧合及吸入一氧化氮(NO)，若能使預示值達80%，患兒病死率可下降為 20%[3]。

西地那非是近年發現的一種新型5型磷酸二酶(PDE-5)抑制藥，可迅速有效降低新生兒肺動脈高壓，能擴張肺血管平滑肌，降低肺血管阻力增加心排血量，也能預防停用NO后肺動脈高壓的反彈[4]。國外學者研究發現PDE-5抑制藥能有效降低肺動脈壓力，增加心排血量，而對體循環的血流動力學無影響[5]。枸櫞酸西地那非所作用的PDE-5主要存在于肺血管，其高選擇性地提高肺血管平滑肌的環磷酸鳥苷(cGMP)濃度，通過激活蛋白激酶G，增加K+通道的開放，使細胞膜超極化，從而抑制Ca2+內流，導致細胞內鈣濃度減低，致使平滑肌細胞松弛和血管舒張，并通過抑制cGMP的降解而增加內源性NO的作用，導致肺血管擴張和抑制平滑肌細胞增殖也使病變肺組織的血管擴張[6-7]。國內有研究就新生兒使用西地那非最適劑量進行比較，0.3～1.0mg/kg·次，6h給藥1次可能是最安全最有效的給藥方式。

本例在常頻機械通氣治療基礎上，應用硫酸鎂維持量無效，采用枸櫞酸西地那非（萬艾可）降低新生兒肺動脈壓力，第1次是1.0mg/kg，6h后第2次0.5mg/kg，且僅使用2次即取得良好效果，FiO2、pH、PaO2、PAP在短期內均得到有效改善，無低血壓、肺動脈高壓反彈發生，西地那非縮短了患兒呼吸機應用時間，療效顯著優于硫酸鎂。

在本例治療過程中，作者深刻地認識到早期診斷及早期治療至關重要，一經確診為PPHN后應立即進行機械通氣治療，在一線藥物NO無法獲得的情況下，西地那非能較硫酸鎂、酚妥拉明等藥物更有效地選擇性降低肺動脈壓力，提高SpO2及PaO2，緩解臨床癥狀，效果明顯。

[1]李華強.新生兒持續肺動脈高壓的診斷和治療[J].實用兒科臨床雜志，2009，24.

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[5]SHEKERDEMIAN L S，Intravenous sildenafil lowers pulmonary vascular resistance in a model of neonatal pulmonary hypertension[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，165(8).

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[7]陳玲.不同劑量西地那非治療新生兒肺動脈高壓的療效[J].華中科技大學學報：醫學版，2012,41.