我院2017年住院病案終末質量分析及管理對策

駱紅山

（湖北省中西醫結合醫院病案統計科 湖北 武漢 430015）

隨著醫療服務項目和服務數量快速增長，病案也逐年增多，病案管理已經成為醫院醫療服務質量管理的重要環節[1]。目前的病案管理除對病案的物理性質管理外，還包括對病案記錄內容的深加工，從病案資料中提煉出有價值的信息，并進行科學的管理。近年來，病歷作為醫療信息的原始資料，更重要是為了保證醫療質量、確保醫療安全、規范醫務人員的醫療行為、落實醫療核心制度、加強病歷環節質量控制。特別是病歷利用范圍不斷擴大，利用量也逐漸增多，使用對象不僅是醫院，還擴大到保險、公安、檢察、法院等領域。隨著醫療機構病案作用的變化，病案的質量控制愈顯重要[2]。為此本文收集我院2017年住院病歷進行統計分析，并針對出現的問題提出改進工作的措施，以進一步提高我院病歷書寫質量，滿足病案質量管理發展的需求。

1.資料與方法

1.1 資料

收集我院2017年住院病歷，統計各科病歷總數、甲級病歷數、乙級病歷數、丙級病歷數和甲級病案率，總結病歷存在缺陷內容。

1.2 評審依據

依據2016版醫療機構病歷書寫規范和湖北省病歷書寫質控考核評分標準。評分分級：終末病歷評價總分100分，甲級病歷＞90分，乙級病歷＞75分且≤90分，丙級病歷≤75分。甲級為合格病歷，乙級和丙級為不合格病歷。

1.3 質控方法

質量監控采用以環節質量檢查為主、終末檢查為輔的方式，重點在于病歷書寫過程中，病區上級醫師對住院醫師的指導和監督，醫務部定期加強對運行病歷的監管，重點檢查各項內容書寫是否及時、規范，抓好環節質量控制，發現問題及時反饋給科室或個人整改。病案科質控醫師依據《病歷書寫規范》和《病歷質量評分標準》對歸檔病案進行質量檢查，重點是首頁填寫是否完整、準確、規范，主要診斷選擇是否正確，重要記錄如手術記錄、出院記錄等有無缺失，重要檢查報告是否歸檔等，發現書寫質量缺陷及時通知負責醫生盡快修正，記載每份病案中存在的質量問題，并對每月終末病案質量進行總結、分析、評分。

2.結果

2017年我院共有丙級病案10份，甲級病案率99.98%。丙級病歷主要存在問題：缺出院記錄3份。輸血同意書非本人簽名缺授權委托書3份。化療同意書非本人簽名缺授權委托書2份。缺手術記錄2份。合格的甲級病案存在的主要缺陷如下：（1）有醫囑，缺心電圖、CT、胸片、骨密度測定、彩超報告單等。（2）首頁出生日期與身份證不符。（3）手術記錄缺手術者簽名。（4）主要診斷選擇不當。（5）診斷符合情況選擇錯誤。（6）臨時醫囑缺出院醫囑。(7)入院記錄缺病史陳述者簽名及時間。

3.原因分析

有缺陷病歷出現的原因，筆者分析如下：部分醫師對病歷書寫不夠重視，法律意識淡薄，對住院病歷質量考核評分標準中的單項否決項如出院記錄、手術記錄、知情同意書和授權委托書不熟悉或不重視，導致缺失或書寫缺陷；部分醫師未認真學習病案首頁填寫規范， 未掌握主要診斷的選擇原則，責任心不強，病人出院后未及時檢查出院病案，造成首頁主要診斷選擇錯誤、診斷符合情況選擇錯誤、首頁操作漏填、檢查報告單缺失等。

4.對策

醫院病案質量控制人員應按照PDCA的原則做好病案質量的持續改進。病案質量的持續改進要解決及時性、完整性、準確性、客觀性、真實性、規范性等，涉及許多環節、人員、部門等問題。具體可從以下幾方面進行：

4.1 建立良好的病案質量管理機制

醫院的病案質量要從一把手抓起，只有全院都認識到抓好病案質量也就很大程度上抓好了醫療質量，才能真正抓好病案質量。

4.2 做好病案質量的培訓

充分培訓才能使臨床醫務人員認識到病案質量的重要性，知道怎樣做才能提高病案質量，從而主動參與病案質量管理工作。

4.3 優化病案質量管理流程

做好病案質量流程管理，使全院醫務人員都能對病案質量的管理有清晰認識，使科室層面、職能部門層面、醫院層面等三個層面的病案質量管理流程順暢。

4.4 重視環節病歷的質量控制

環節病歷的實時監控是醫院醫療質量管理的重要組成部分，可以及時對臨床科室進行反饋及糾正，是最重要的病案質量控制環節。病案質量控制人員在此環節進行缺陷通知，將所檢查病案存在的具體質量問題通知給相應當事人，并定下相應整改期限。應更重視運行病案質量監控，抓好環節質量管理，定期到病區檢查運行病歷質量[3]。

4.5 建立穩定有效的病案質量控制隊伍

醫院應該重視病案質量控制的人員隊伍，保障他們的待遇水平、受培訓的機會，并定期進行病案質量監控水平考核，應有較高的準入標準及要求。

4.6 實施嚴格的質量控制考核并落實

病歷質量考核標準以衛生部《病歷書寫基本規范》為基礎，醫院應同時建立相應的有效量化考核指標，并由病案質量控制部門落實考核，督促臨床科室改進。建立且逐步完善病案書寫質量控制的考核制度，并實行獎懲制度。執行制度時做到制度面前人人平等，嚴肅認真，照章辦事，杜絕隨意變通，打友情分。對質控中發現的不合格的乙級和丙級病歷向科室反饋，予以處罰，對評出的優秀病歷給予獎勵。

4.7 統計分析與報告

病案質量控制人員運用統計資料和統計方法、數字與文字相結合，對臨床醫務人員的病案進行分析研究，找出質量缺陷的規律性。統計分析報告可以為醫院病案管理委員會提供全面的病歷質量狀況以供決策。