3D腹腔鏡系統在泌尿外科上尿路手術中的應用探討

王磊 孫峰 朱家紅 王成 李凱青

（亳州市人民醫院 安徽 亳州 236800）

目前，腹腔鏡技術已廣泛運用臨床，尤其在泌尿外科手術中，腔鏡手術的優勢體現更加淋漓盡致，腔鏡技術的應用顯著減少了患者因手術帶來的創傷、住院時間，以及恢復更快等優點。但其缺點也非常突出，我們看到的2D平面圖像缺乏真實的縱深感。近年來3D腹腔鏡的出現則很好的填補了2D腹腔鏡的缺陷，既保留了腹腔鏡的傳統，又提供了三維、立體的手術視野，使術者操作更加流暢，還原了開放手術的真實感覺。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組93例患者，男58例，女35例。年齡14～75歲，（47.3±12.7）歲。腎臟腫瘤15例，術前均完善泌尿系B超、增強CT檢查，腫瘤直徑4.6～7.4cm，術后病理均為透明細胞癌。無功能腎21例，因體檢發現腎結石就診16例，腎萎縮5例，腎臟大小7.5～16.3cm，術前均行ECT檢查。腎上腺占位12例，均因陣發性或持續性高血壓就診。行腎上腺增強CT檢查，術前激素檢查均無異常，當血壓超過200mmHg切難以控制時，均按嗜鉻細胞瘤手術準備，術前接受規范的α受體拮抗劑治療2周，腫瘤直徑0.8～10.6cm，術后病理提示，腎上腺腺瘤10例，腎上腺脂肪瘤2例。腎囊腫23例，因體檢發現腎囊腫就診9例，因腰痛、腰部不適就診14例，囊腫大小4.6～9.3cm，泌尿系增強CT提示腎囊腫。輸尿管結石22例，因腰部癥狀或血尿就診，術后均無狹窄。

1.2 手術方法

使用德國STORZ公司的3D高清腹腔鏡系統及傳統腹腔鏡手術器械。3D 高清腹腔鏡系統包括10mm 3D高清雙通道0°及30°腔鏡、攝像頭、冷光源、顯示器、控制器、3D眼鏡等。手術時術者、助手及手術護士佩戴3D眼鏡操作。手術流程和傳統2D腹腔鏡一致。

2.結果

93例使用3D腹腔鏡手術患者均成功完成，3D腹腔鏡實施過程中2例中轉者未計入本次研究，本研究病例無中轉2D或開放手術。患者在圍手術期按Clavien-Dindo并發癥分級系統和并發癥綜合指數（CCI）標準未發生嚴重并發癥。

3.討論

我國從上世紀70年代引入腹腔鏡手術以來，其在泌尿外科各類手術的應用得以迅速開展。張旭等[1]提出后腹腔鏡手術建立trocar的“三點法”，更使得腹腔鏡手術在泌尿系得以質的飛躍，因而腹腔鏡被很多醫師作為上尿路手術的“金標準”。2D腹腔鏡技術呈現在術者面前的平面為二維視野，由于技術缺陷喪失了人類初始的三維立體感，對于多數外科醫師而言長年累月進行的是開腹手術，創面直接曝露在術者面前，因而感到沒有縱深感，會覺得很不順手，所以大部分外科醫生往往需要經過嚴謹練習操作才能適應，對于術中組織器官的定位，往往不得不憑借器械去觸碰組織或借助器械上的標識來辨別，這樣不僅延長了手術時長，又可能傷及組織與器官，使得腔鏡的發展受到一定的限制，而新近問世3D腹腔鏡技術則利用其卓越的三維視野彌補了這些缺陷。

3D腹腔鏡優勢在于[2]：提供三維立體的高清視像，使得手術視野逼近真實手術視覺，使得病變部位的更易識別，并對其進行精準切割和重建，可以最大限度地減少血管、神經損傷等手術并發癥的發生；所以3D腹腔鏡在手術中進行精細分離及重建尿路方面優勢更明顯。目前，3D腹腔鏡在光源亮度、高清畫質等方面都能提供滿意的效果。我院使用的新型STORZ 3D腹腔鏡系統亦是如此，設備輕便，操作簡單，與普通腹腔鏡外形相似，可提供立體高清類似放大的自然視覺，易于對主要器官解剖標志的辨識，操作中獲取組織的精確立體結構，有利于術中對它們精確分離，因此可良好控制操作中局部出血不至影響視野，始終保持手術操作可視范圍的清晰程度，這對手術安全順利完成尤為重要。2D鏡像在顯示組織與血管界限時，各組織均顯示在同一水平面，視覺偏差易導致周圍組織誤傷。在不影響手術結果的前提下，3D腹腔鏡能提供更精準的手術野，從而縮短手術時間，更提高手術的安全性。

本例研究中，3D腹腔鏡腎上腺手術，使術者明晰辨別解剖結構之間的層次和空間關系，從而更精確完成分離、切割等操作。3D腹腔鏡比普通腹腔鏡更便于觀察動脈血管的搏動，因此更易尋找腎蒂。腹腔鏡下輸尿管切開取石術，手術要點在于尋找結石部位，植入雙J管，縫合輸尿管，普通2D腹腔鏡在處理精細解剖結構時會比較棘手，對于游離粘連組織由于缺失縱深感，術者往往難以把握精確目標區域，對精準切割、縫合等往往感覺較為困難，對腹腔鏡操作水平及手術經驗有較高要求。3D高清腹腔鏡能提供三維立體空間感，術中可以快速調整縫針，使得鏡下縫合打結更為流暢，可實現雙J管植入的精確操作，使得傳統腔鏡下手術難點順利解決。

我院引入3D腹腔鏡技術以來，我科已順利完成了93余例上尿路手術，我們的經驗是：3D腹腔鏡系統提供三維立體術野因此最大程度的還原術者原有的傳統手術視覺。三維立體視野淋漓盡致的表現出縫合等技巧在手術中優勢，輸尿管結石手術時，置雙J管過程尋找切口更加精準有效，對持針的把握、進針角度與深度把握，縫合速度上明顯優于傳統腹腔鏡。而對于長期習慣于2D腹腔鏡的醫師而言，由于3D腹腔鏡視野放大，縱深感加強，會有短暫的適應過程；長時間的手術，可能會出現眼睛不適、疲勞感，因而對3D高清腹腔鏡手術指征的把握上，盡量選擇手術預期時間較短的手術，以減少術者不適及疲憊感。

微創外科的快速發展，使新技術不斷涌現，3D腹腔鏡的使用并未給患者帶來經濟上的負擔，符合“用最小的創傷讓患者獲得最大的利益”微創手術的理念，因此成為多數醫師和患者的首選。3D腹腔鏡系統相較于傳統2D腹腔鏡系統具有的原始的縱深感和空間立體感，可以節約手術時間，因操作的精準度提高減少相應并發癥，是極具推廣意義的新技術。我們已經進入3D時代，3D腹腔鏡系統必將為醫師和患者提供更優質的技術保障。